這些常見(jiàn)心律失常，病因沒(méi)那么簡(jiǎn)單！

　　心律失常是心血管科的常見(jiàn)病，對(duì)于一些在心律失常的診治過(guò)程中的特殊情況，或者一些細(xì)節(jié)，值得我們思考與警惕。

　　心律失常是心血管科的常見(jiàn)病，目前對(duì)于心律失常的診斷和治療越來(lái)越規(guī)范，效果也越來(lái)越好。對(duì)于一些心律失常診治過(guò)程中的特殊情況，或一些細(xì)節(jié)，值得我們思考與警惕，特此整理兩例，供大家參考。

　　一、竇性心動(dòng)過(guò)緩，原因并不簡(jiǎn)單

　　在心內(nèi)科工作，經(jīng)常會(huì)接到外科的術(shù)前會(huì)診，有的是肌酶高，有的是心率快，有的是心電圖ST-T改變，有的是心率慢。很多時(shí)候，病人心臟問(wèn)題并不是很大，只是做一下術(shù)前評(píng)估。會(huì)診的次數(shù)多了，科室的醫(yī)生每次遇到這種情況，大多都覺(jué)得“沒(méi)有挑戰(zhàn)性”，可是，我遇到的一次會(huì)診，卻讓大家對(duì)于會(huì)診有了新的熱情。

　　那是一天的上午，我正在辦公室處理醫(yī)囑，護(hù)士將一張會(huì)診單放到我的桌子上，“醫(yī)生，外科會(huì)診。”“我看看是什么情況。”

　　還沒(méi)等我看會(huì)診單，我旁邊的進(jìn)修醫(yī)生將會(huì)診單拿了起來(lái)，“老師，我覺(jué)得我都能會(huì)診。”“哦?那你說(shuō)說(shuō)看。”

　　我說(shuō)著看了看會(huì)診單。“病人竇性心動(dòng)過(guò)緩，做個(gè)阿托品實(shí)驗(yàn)，心率上來(lái)了就不用管，上不來(lái)就放臨時(shí)起搏器。”進(jìn)修醫(yī)生說(shuō)出了他的看法。

　　“對(duì)，你說(shuō)的沒(méi)錯(cuò)，我就讓外科按照你的意思辦。不過(guò)我還是要去看看，不然外科還得打電話叫我。”我說(shuō)道。術(shù)前心率偏慢的病人，經(jīng)常會(huì)遇到，處理方案也和那位進(jìn)修醫(yī)生說(shuō)的差不多，但是醫(yī)療工作需要嚴(yán)謹(jǐn)，我還是親自去看了看病人。在聽(tīng)完患者的主治醫(yī)生和患者本人的描述后，我覺(jué)得這并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題。

　　病史簡(jiǎn)介

　　患者，男，62歲，以“發(fā)作性上腹部疼痛5年，加重3天”為主訴入院。

　　患者5年前因飲食不潔出現(xiàn)上腹部疼痛不適，在外院診斷為“膽囊炎”，經(jīng)住院治療（具體不詳）后病情好轉(zhuǎn)出院，出院后間斷口服“消炎利膽片”等藥物，病情時(shí)有反復(fù)。

　　3天前少量飲酒后出現(xiàn)上腹部疼痛不適，以右側(cè)為著，伴惡心，無(wú)嘔吐，口苦，口干，偶有胸悶氣短，無(wú)胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰，頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛，全身乏力。入院前曾暈厥1次，數(shù)秒后自行清醒。

　　既往：“竇性心動(dòng)過(guò)緩”病史5年，未做治療。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史。

　　入院查體：體溫36.8℃，脈搏46次/分，呼吸20次/分，血壓120/76mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率46次/分,律齊，心音可，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部壓痛陽(yáng)性，反跳痛弱陽(yáng)性，墨菲氏征陽(yáng)性。

　　入院診斷：1.慢性膽囊炎（急性發(fā)作）；

　　2.竇性心動(dòng)過(guò)緩。

　　看過(guò)患者的病歷，有兩個(gè)地方引起了我的注意：一是患者竇性心動(dòng)過(guò)緩的病史和膽囊炎的病史，時(shí)間相差不多，這是不是巧合?兩者之間有沒(méi)有關(guān)系?

　　另一個(gè)是患者入院前曾暈厥過(guò)1次，什么原因造成的暈厥?會(huì)不會(huì)是心率慢引起的？帶著疑問(wèn)，我給病人查體，基本和病程里記錄的相同，我重點(diǎn)聽(tīng)診了心臟，心率44次/分！

　　“病人情況怎么樣，最好能帶個(gè)動(dòng)態(tài)心電圖。”我提出了我的看法。“病人目前病情有點(diǎn)棘手，膽囊可能化膿了，主任的意思是盡快手術(shù)。”病人的主治醫(yī)生給出了回復(fù)。“那就放臨起吧，你們的手術(shù)做完以后可以轉(zhuǎn)我們科。”和外科商量后，我給出了會(huì)診意見(jiàn)。

　　當(dāng)天在安置好臨時(shí)起搏器后，病人進(jìn)行了膽囊切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入了我科，術(shù)后第二天我聽(tīng)診心臟，心率70次/分，令我驚奇的是，心電監(jiān)護(hù)并不是起搏心率！請(qǐng)示主任后，主任要求再觀察一天，如果還是這樣，臨時(shí)起搏器可以卸掉。那天剛好我值班，這個(gè)病人成為了我的關(guān)注對(duì)象，心率一直波動(dòng)在70-86次/分之間，主任匯報(bào)后，把臨時(shí)起搏器卸掉，病人的心率一直維持在70-90次/分之間，并且頭暈，乏力的癥狀明顯改善！

　　這時(shí)候，會(huì)診時(shí)的兩個(gè)疑問(wèn)又浮現(xiàn)在了我的腦海，于是我大膽的猜想：病人的竇性心動(dòng)過(guò)緩很可能是膽囊的原因引起來(lái)的！因?yàn)槟懩已准毙园l(fā)作，使得心率比以往更慢，造成了病人的暈厥。膽囊切除后，病因解除了，心率也就恢復(fù)正常了。病人出院后，我專門(mén)隨訪了4個(gè)月，心率一直在正常范圍，后來(lái)由于病人聯(lián)系不上，隨訪也就中斷了。

　　竇性心動(dòng)過(guò)緩，心血管醫(yī)生在臨床上經(jīng)常遇到，但是膽囊的原因造成的心率慢，臨床上并不多見(jiàn)，也許很容易被忽略。探尋其中的機(jī)制，可能與膽囊炎使得迷走張力增高、自主神經(jīng)功能紊亂，誘發(fā)心臟活動(dòng)失調(diào)有關(guān)。我們?cè)谔幚硇穆墒С５臅r(shí)候，既要針對(duì)癥狀進(jìn)行處理，也要有探求病因的習(xí)慣，找到了病因，治療起來(lái)也許會(huì)事半功倍。

　　二、心動(dòng)過(guò)速減慢，警惕電解質(zhì)紊亂

　　病史簡(jiǎn)介

　　患者，女65歲，因“陣發(fā)性心慌胸悶氣短10年，加重伴全身乏力2天”為主訴入院。

　　患者10年前因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心慌胸悶氣短，當(dāng)時(shí)由120急診來(lái)我院，診斷為“竇性心動(dòng)過(guò)速”，經(jīng)過(guò)住院治療后病情穩(wěn)定出院，出院后口服“酒石酸美托洛爾、穩(wěn)心顆粒”等藥物，病情穩(wěn)定。

　　2天前因情緒激動(dòng)出現(xiàn)心慌氣短，胸悶，全身乏力，無(wú)胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，偶有頭暈，無(wú)頭痛。飲食正常，夜休差，二便正常。

　　既往：“高血壓”病史6年，最高達(dá)170/90mmHg，口服“纈沙坦，吲達(dá)帕胺”，血壓控制不佳。

　　入院查體：體溫36.5℃，脈搏128次/分，呼吸22次/分，血壓140/86mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率128次/分,律齊，心音可，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。余查體未見(jiàn)明顯異常。

　　入院查電解質(zhì)：K：3.2mmol/L，立即給予補(bǔ)鉀，1天后復(fù)查K：3.8mmol/L。

　　2天后，晚上值班，主管醫(yī)生向我交班，隨口說(shuō)了句“病人情況穩(wěn)定，就是現(xiàn)在心率稍微有一點(diǎn)慢。”病人病情穩(wěn)定，我也沒(méi)在意，晚上查房，聽(tīng)診后，病人心率62次/分。可是患者的一句話引起了我的注意“來(lái)了幾天了，今天突然感覺(jué)心跳的不那么快了。”難道是病情好轉(zhuǎn)了？立即復(fù)查心電圖，當(dāng)看到心電圖上高尖的T波我心頭一震！趕緊復(fù)查電解質(zhì)，結(jié)果回報(bào)K6.8mmol/L！經(jīng)過(guò)緊張的降鉀處理，到了清晨，復(fù)查電解K：5.3mmol/L。

　　通過(guò)這個(gè)病例，我們應(yīng)該注意到，當(dāng)患者心率減慢時(shí)，尤其是心動(dòng)過(guò)速伴電解質(zhì)紊亂時(shí)候，并不一定是病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。補(bǔ)鉀過(guò)程一定要慎之又慎，注意觀察患者的臨床表現(xiàn)，定期復(fù)查電解質(zhì)。補(bǔ)鉀不能過(guò)快，補(bǔ)鉀不能過(guò)多；應(yīng)用ACEI或者ARB類藥物，注意其保鉀作用。

　　臨床工作無(wú)小事，對(duì)待病人，既要專業(yè)，又要細(xì)心，畢竟生命只有一次，我們要敬畏生命！