嚴(yán)重抑郁治療兩步走：可考慮文拉法辛+鋰鹽增效

2017-05-09 來(lái)源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：30-50%的抑郁癥（MDD）患者對(duì)一線抗抑郁藥應(yīng)答不佳。針對(duì)這一狀況，多部臨床指南推薦聯(lián)用鋰鹽增效治療。一項(xiàng)納入了10項(xiàng)meta分析的研究顯示，相比于聯(lián)用安慰劑，在各種抗抑郁藥（主要為TCAs）的基礎(chǔ)上聯(lián)用鋰鹽治療單雙相抑郁療效更佳。

　　針對(duì)嚴(yán)重抑郁患者，相比于丙米嗪+鋰鹽增效，文拉法辛+鋰鹽增效的兩步式治療應(yīng)答率更高，可作為相對(duì)理想的替代治療手段。

　　30-50%的抑郁癥（MDD）患者對(duì)一線抗抑郁藥應(yīng)答不佳。針對(duì)這一狀況，多部臨床指南推薦聯(lián)用鋰鹽增效治療。一項(xiàng)納入了10項(xiàng)meta分析的研究顯示，相比于聯(lián)用安慰劑，在各種抗抑郁藥（主要為TCAs）的基礎(chǔ)上聯(lián)用鋰鹽治療單雙相抑郁療效更佳。

　　既往研究顯示，丙米嗪聯(lián)用鋰鹽的抗抑郁療效顯著優(yōu)于米氮平或氟伏沙明聯(lián)用鋰鹽，而針對(duì)文拉法辛聯(lián)用鋰鹽的研究則相對(duì)較少?？紤]到丙米嗪+鋰鹽的療效較為明確，而TCAs類藥物的耐受性不佳，若文拉法辛+鋰鹽的療效不劣于前者，則有望成為相對(duì)理想的替代治療手段。

　　一項(xiàng)5月6日在線發(fā)表于ActaPsychiatrScand（影響因子6.128）的非劣效性研究中，來(lái)自荷蘭的一組研究者開展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，試圖針對(duì)一組病情嚴(yán)重的抑郁住院患者采用兩步式治療策略，即首先采用丙米嗪或文拉法辛單藥治療，針對(duì)應(yīng)答不佳者聯(lián)用鋰鹽增效，并對(duì)兩種治療方案的療效及耐受性進(jìn)行比較。

　　研究方法

　　受試者年齡要求18歲以上，MDD診斷明確，基線HAM-D≥17；雙相障礙、既往罹患精神病性障礙、當(dāng)前發(fā)作曾對(duì)丙米嗪或文拉法辛應(yīng)答不佳、過(guò)去3個(gè)月內(nèi)存在酒藥依賴、IQ＜80、存在（潛在）妊娠/哺乳、罹患影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重軀體疾病、存在研究治療藥物禁忌證、存在電休克治療（ECT）直接適應(yīng)證的患者被排除在外。研究分為兩個(gè)階段：

　　階段一（單藥治療期）

　　受試者以1:1的比例被分入丙米嗪或文拉法辛組，接受為期7周的雙盲治療。丙米嗪以75mg/d起始，2天后加量至150mg/d，第15天調(diào)整劑量，使得該組每名受試者在第21天時(shí)實(shí)現(xiàn)丙米嗪+地昔帕明血藥濃度200–300ng/ml，并在此狀態(tài)下接受至少4周的足量治療。

　　文拉法辛以75mg/d起始，每天一次，并逐漸加量，第11天時(shí)達(dá)到300mg/d，第14天仍無(wú)應(yīng)答的受試者在第15天加量至375mg/d，并在此狀態(tài)下接受至少4周的足量治療。此階段為期7周。

　　階段二（增效治療期）

　　若階段一結(jié)束時(shí)HAM-D＞13，則被視為應(yīng)答不佳，并進(jìn)入階段二治療。原抗抑郁藥繼續(xù)維持雙盲治療，并在排除鋰鹽禁忌證的基礎(chǔ)上聯(lián)用鋰鹽，起始劑量600mg/d，每天一次；每名患者的血鋰水平均控制在0.6–1.0mmol/L。此階段為期4周。

　　研究主要轉(zhuǎn)歸為階段二結(jié)束時(shí)的治療應(yīng)答人數(shù)，以確定文拉法辛相比于丙米嗪的非劣效性，其中治療應(yīng)答定義為HAM-D自基線減分≥50%；次要轉(zhuǎn)歸包括緩解（HAM-D≤7）及HAM-D的減分情況。具體數(shù)據(jù)分析方法（LOCF、Kaplan–Meier法等）可參考原文。

　　研究結(jié)果

　　88名受試者被隨機(jī)分入丙米嗪組（n=44）及文拉法辛組（n=44），兩組基線HAM-D平均總分為27.2（5.3）及26.1（4.8），提示病情嚴(yán)重。共有44人進(jìn)入階段二。少數(shù)患者聯(lián)用了苯二氮?、氟哌啶醇等，以控制相應(yīng)癥狀。主要結(jié)論如下：

　　階段二結(jié)束時(shí)，文拉法辛組的治療應(yīng)答率顯著高于丙米嗪組（77%vs.52%，P=0.01）。

　　丙米嗪組44名患者中有15人（34%）獲得緩解，而文拉法辛則為22人（50%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　相比于基線，丙米嗪組HAM-D平均減分為13.5分，而文拉法辛組為16.1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Cohen’sd=0.30）。

　　討論

　　研究顯示，基于研究預(yù)設(shè)的非劣效性邊界，文拉法辛+鋰鹽增效的兩步式治療非劣效性成立，且治療應(yīng)答率更佳。本項(xiàng)研究的局限之處在于統(tǒng)計(jì)學(xué)效力稍弱，且未能排除安慰劑效應(yīng)的影響，以及主要針對(duì)病情嚴(yán)重的抑郁住院患者，但后者也可能是本項(xiàng)研究的一大優(yōu)勢(shì)。

　　總而言之，文拉法辛+鋰鹽的治療策略療效及耐受性均較為理想，可能為研究所針對(duì)的特定人群帶來(lái)獲益。

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適用于治療各種類型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。其它詳見說(shuō)明書。

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1、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。

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