外科學(xué)教科書(shū)明確指出月經(jīng)期不能進(jìn)行手術(shù)。其背后的原因很多：月經(jīng)期凝血因子改變，血小板減少，導(dǎo)致凝血功能降低，容易出血；經(jīng)期女性抵抗力低，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥；經(jīng)期女性激素變化，情緒容易波動(dòng)，心里承受能力差；經(jīng)期留置導(dǎo)尿管容易發(fā)生感染，不利于護(hù)理；經(jīng)期女性對(duì)疼痛敏感，對(duì)刺激反應(yīng)強(qiáng)烈……甚至可以上升到道德高度：有醫(yī)德的醫(yī)生應(yīng)該關(guān)愛(ài)女性，不應(yīng)讓患者月經(jīng)期還去承受手術(shù)折磨。

　　于是，臨床工作中經(jīng)常會(huì)發(fā)生這些事情：手術(shù)前月經(jīng)要來(lái)，用藥推遲月經(jīng)；月經(jīng)來(lái)了，暫停手術(shù)，等月經(jīng)干凈再進(jìn)行；請(qǐng)婦科會(huì)診，評(píng)估月經(jīng)對(duì)膽囊切除術(shù)的影響；請(qǐng)婦科會(huì)診，使用藥物延遲月經(jīng)。月經(jīng)期絕對(duì)不能拔牙，不能做整形手術(shù)……

　　這些，都是真的嗎？

　　想要拋棄“想當(dāng)然”，先看看臨床研究怎么說(shuō)。

　　首先，最基本的一個(gè)問(wèn)題，月經(jīng)期女性的凝血功能有變化嗎？換一個(gè)問(wèn)法，女性的凝血功能會(huì)隨著卵巢的周期變化而變化嗎？

　　要回答這個(gè)問(wèn)題，必須說(shuō)到2012年發(fā)表在ThrombosisandHaemostasis的一篇系統(tǒng)綜述[1]。這篇綜述從1046篇（看看有多少人關(guān)心這個(gè)問(wèn)題?。┭芯恐刑暨x了研究質(zhì)量最高的30篇進(jìn)行分析，比較月經(jīng)期和非月經(jīng)期女性的凝血功能差別，具體包括血小板功能，VW因子，VIII因子，XI因子，XIII因子，纖溶因子（PAI，t-PA，uPA，D二聚體，α2抗纖溶酶）以及纖維蛋白原。各個(gè)研究側(cè)重點(diǎn)不同，有些結(jié)論相互矛盾。絕大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)女性的凝血功能并沒(méi)有周期性變化。少數(shù)研究認(rèn)為，月經(jīng)期VW因子，VIII因子和血小板活性降低，但都不超過(guò)正常的10%，沒(méi)有明確臨床意義。我們似乎可以得出以下結(jié)論，絕大多數(shù)女性月經(jīng)期凝血功能與非月經(jīng)期相比沒(méi)有差別，即使部分指標(biāo)有變化，但都不至于引起凝血功能障礙。

　　我們?cè)賮?lái)看看一些關(guān)于月經(jīng)期手術(shù)的研究，進(jìn)入本文討論的核心。

　　那些與月經(jīng)、與女性激素關(guān)系不大的手術(shù)，比如腹部整形手術(shù)，是不是不受月經(jīng)影響？的確如此。2012年的一個(gè)研究[2]發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)期、非月經(jīng)期和絕經(jīng)后接受腹部整形的患者圍手術(shù)期的出血量沒(méi)有差異。

　　那與激素密切相關(guān)的器官，比如乳腺、子宮的手術(shù)呢？1989年的一個(gè)研究結(jié)果引發(fā)了極大的爭(zhēng)議[3]，其認(rèn)為在月經(jīng)期手術(shù)的乳腺癌患者更容易復(fù)發(fā)，術(shù)后存活的時(shí)間更短。這篇文章回顧性研究了44個(gè)病例，樣本量小，可信度不高。好在后續(xù)的更大樣本更高質(zhì)量的研究推翻了這個(gè)結(jié)論。2009年的一個(gè)研究[4]報(bào)道了對(duì)834位乳腺癌患者平均隨訪6.6年的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)是否在早卵泡期進(jìn)行手術(shù)對(duì)乳腺癌患者的生存以及病情復(fù)發(fā)沒(méi)有任何影響。

　　對(duì)于子宮切除術(shù)，也有研究比較在月經(jīng)期和非月經(jīng)期進(jìn)行手術(shù)的出血量和術(shù)后恢復(fù)情況[5，6]，均未發(fā)現(xiàn)差異。就在上個(gè)月（2017年3月），婦產(chǎn)科雜志（JObstetGynaecol）發(fā)表了一篇文章[6]，回顧了212例在不同月經(jīng)周期進(jìn)行腹腔鏡下全子宮切除的患者情況，其中36例在月經(jīng)期，51例在卵泡期，125例在黃體期，比較各組術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間以及并發(fā)癥，結(jié)果顯示都沒(méi)有差別。文章認(rèn)為，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)可以在月經(jīng)周期的任何時(shí)候進(jìn)行，沒(méi)有最佳時(shí)間可言。

　　筆者近期湊巧做了兩個(gè)月經(jīng)第2天的全子宮切除術(shù)，剪接了以下視頻，為大家揭開(kāi)月經(jīng)期女性盆腔的神秘面紗。

　　對(duì)于月經(jīng)與手術(shù)，我們還有一些觀念和做法，真真假假難以分辨。

　　1.月經(jīng)量少，可以考慮手術(shù)；如果月經(jīng)量多，說(shuō)明凝血功能不好，盆腔充血明顯，肯定不能手術(shù)。

　　所謂的月經(jīng)期盆腔充血是一個(gè)什么概念？與盆腔炎性充血、睡眠不好眼球充血、浪漫時(shí)刻陰莖充血是一回事嗎？月經(jīng)量多與盆腔充血有關(guān)，還是與凝血功能有關(guān)？或者與內(nèi)膜厚度有關(guān)？如果宮腔粘連不來(lái)月經(jīng)，那是不是可以隨時(shí)手術(shù)？

　　2.用藥推遲月經(jīng)，或者刮宮去除內(nèi)膜就可以手術(shù)。

　　用藥推遲月經(jīng)后就可以手術(shù)，其機(jī)理是什么？藥物可以減輕盆腔充血嗎，可以改善凝血功能嗎，可以提高免疫力嗎？刮宮可以嗎？月經(jīng)來(lái)還是不來(lái)對(duì)盆腔充血、凝血功能、免疫力有影響嗎？

　　3.即使月經(jīng)期可以切子宮，但挖肌瘤肯定不行，肯定會(huì)出血多。

　　月經(jīng)期子宮周?chē)难懿怀溲?，子宮的血供沒(méi)有增加，凝血功能也沒(méi)有改變，為什么挖肌瘤會(huì)出血多呢？

　　4.月經(jīng)期肯定凝血功能有改變，比如我，來(lái)月經(jīng)的時(shí)候刷牙都出血！

　　討論臨床問(wèn)題時(shí)我們經(jīng)常會(huì)陷入個(gè)案為大的陷阱，還好高質(zhì)量的臨床研究都是以大樣本為基礎(chǔ)的。當(dāng)然，我們不排除個(gè)體差異，即使臨床研究也會(huì)有相互矛盾的時(shí)候。

　　5.月經(jīng)期宮頸口是開(kāi)放的，容易上行感染，所以不能手術(shù)！

　　這似乎回到了月經(jīng)期能否過(guò)性生活的問(wèn)題。如果是社會(huì)問(wèn)題，這個(gè)不存在爭(zhēng)議，月經(jīng)期不能同房：你禽獸啊，月經(jīng)期還要求性生活！但如果作為科學(xué)問(wèn)題，這是有爭(zhēng)議的，目前還沒(méi)有確切的結(jié)論。

　　6.急診手術(shù)可以月經(jīng)期進(jìn)行，擇期手術(shù)還是小心為妙？

　　7.月經(jīng)期手術(shù)，違反教科書(shū)，如果出現(xiàn)了并發(fā)癥，患者告發(fā)我們?cè)趺崔k？

　　這的確是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。還記得當(dāng)年國(guó)外留學(xué)時(shí)，看到同事月經(jīng)期還去拔牙，我驚詫不已！月經(jīng)期不能拔牙，諸如此類(lèi)的觀念已經(jīng)深入人心。改變醫(yī)務(wù)人員的觀念都很困難，更何況改變普羅大眾的觀念！

　　討論了這么多，我們認(rèn)識(shí)到月經(jīng)期并非手術(shù)絕對(duì)禁忌。我們也意識(shí)到月經(jīng)期能否手術(shù)不僅是一個(gè)科學(xué)問(wèn)題，更是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，比如大眾的傳統(tǒng)觀念，比如月經(jīng)來(lái)潮對(duì)護(hù)理工作的影響。這些都是客觀存在的事實(shí)，很難通過(guò)科學(xué)研究得出確切結(jié)論。對(duì)于工作在臨床一線的醫(yī)生，我們應(yīng)該怎么做呢？筆者認(rèn)為，對(duì)于急診手術(shù)，必須盡快做，沒(méi)有良辰吉日可選；對(duì)于擇期手術(shù)、日間手術(shù)，完全可以避開(kāi)月經(jīng)期再安排患者住院；但對(duì)于已經(jīng)住院，甚至已經(jīng)安排手術(shù)的患者，沒(méi)有必要因?yàn)樵陆?jīng)來(lái)潮推遲手術(shù)，但請(qǐng)注意術(shù)前做好醫(yī)患溝通。

　　說(shuō)不定，這篇文章還可以幫助我們降低平均住院日！