膿毒癥和膿毒癥休克的高死亡率越來越引起重視，及早干預(yù)可能是搶救膿毒癥病人最有效的手段(RhodesA等，2017)。為了引起醫(yī)護(hù)人員的重視，而且希望能及時(shí)全面地啟動(dòng)醫(yī)院各方面的資源，美國(guó)基本所有醫(yī)院都已經(jīng)建立“膿毒癥搶救警報(bào)”，即“CodeSepsis”系統(tǒng)。這個(gè)行動(dòng)方案自2011年普遍實(shí)行，至2014年底，全美國(guó)估計(jì)膿毒血癥死亡率平均降低了20-50%。

　　來自美國(guó)北卡的WakeForestBaptistMedicalCenter的結(jié)果顯示，該醫(yī)院實(shí)行“毒血癥警報(bào)系統(tǒng)”一年多后膿毒血癥的死亡率便從23%下降到12%；系統(tǒng)實(shí)施以后僅3個(gè)月，抗菌素的（醫(yī)囑－藥房－患者）遞送時(shí)間便從以前的六個(gè)小時(shí)以上縮短到將近40分鐘。在該醫(yī)療中心，采用毒血癥警報(bào)配套行動(dòng)方案使得藥劑師從乳酸檢測(cè)時(shí)便得到通知參與救治過程，這是加快抗菌素使用的主要環(huán)節(jié)。

　　如今，這一成功的抗菌素遞送鏈已經(jīng)在整個(gè)醫(yī)院順利開展，包括重癥病房ICU和急診科。美國(guó)的聯(lián)邦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（CMS）已經(jīng)決定把膿毒癥和膿毒癥休克的診斷和治療納入全美質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，其目的就是為了提高全身性感染患者的生存率。本文介紹美國(guó)醫(yī)院有關(guān)“膿毒癥警報(bào)”的一些資料和具體做法。

　　什么時(shí)候需要激活“毒血癥警報(bào)”

　　1.院外患者在到達(dá)急診室有明顯毒血癥征象，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，急診科首診或分診護(hù)士可以激發(fā)警報(bào)；如果病人從其它的醫(yī)院轉(zhuǎn)到急診室或者病房時(shí)，也可以根據(jù)診斷激發(fā)警報(bào)，以便召集“毒血癥搶救團(tuán)隊(duì)”提前準(zhǔn)備而且待命。

　　2.對(duì)于住院病人，不管是在普通病房或重癥監(jiān)護(hù)室，主管護(hù)士如果發(fā)現(xiàn)患者有明顯毒血癥征象，應(yīng)該立即通知主治醫(yī)生，并激發(fā)警報(bào)。

　　什么人可以激活“毒血癥警報(bào)”

　　院外醫(yī)務(wù)人員，緊急救護(hù)人員（EmergencyMedicalService，EMS)，急診科首診或分診護(hù)士，主管住院病人的護(hù)士以及任何相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。

　　明顯毒血癥征象包括什么？

　　在伴有可能或者己經(jīng)確診感染的情況下，SIRS中至少符合兩點(diǎn)，qSOFA中至少符合兩點(diǎn)。

　　SIRS四點(diǎn)包括：

　　1.中心溫度≥38.3C或≤36C；

　　2.心率≥90次/分；

　　3.呼吸≥20次/分；

　　4.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×109/L或≤4×109/L（≥12000/μl，或≤4000/μl或未成熟粒細(xì)胞≥10%）

　　qSOFA中三點(diǎn)包括：

　　1.收縮壓（SBP）≤100mmHg；

　　2.呼吸頻率（BR）≥22次/min；

　　3.意識(shí)改變；

　　這3個(gè)數(shù)據(jù)被稱為qSOFA（QuickSOFA）。

　　SIRS是舊版的膿毒血癥臨床定義標(biāo)準(zhǔn)，qSOFA是2015年發(fā)表的新版膿毒血癥臨床標(biāo)準(zhǔn)(SingerM等，2017)。因?yàn)榕f版已經(jīng)為大多數(shù)人了解，比較明確，而且作為預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，可用性的重要性要超過準(zhǔn)確性，因此，大部分美國(guó)醫(yī)院仍然采用舊版標(biāo)準(zhǔn)。

　　“膿毒血癥警報(bào)”激活后患者搶救的現(xiàn)場(chǎng)在哪里？

　　簡(jiǎn)單講，就在患者所在的位置。院外轉(zhuǎn)來的、或在急診科就診的患者：急診科；

　　己收住院的患者：病房。

　　“膿毒血癥警報(bào)”搶救團(tuán)隊(duì)的組成

　　主診醫(yī)生，主管護(hù)士、化驗(yàn)員、呼吸治療師、放射科、藥劑師。目的是：所有這些搶救人員都迅速集結(jié)，在主診醫(yī)生的指揮下，及時(shí)了解病情、做血尿取樣送檢、拍X光片，給氧、輸液和盡早使用合適的抗生素，等等。

　　膿毒血癥患者搶救的具體的做法

　　1.無論患者處于什么位置，一旦患者可能發(fā)生了新感染，出現(xiàn)上述全身性感染的癥狀和體征，即“SIRS中的至少兩點(diǎn)，qSOFA中至少兩點(diǎn)”，第一個(gè)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員（多為主管護(hù)士）就應(yīng)該立刻激活"CodeSepsis"；

　　2.激活方法是向醫(yī)院總機(jī)報(bào)告?？倷C(jī)立刻通過揚(yáng)聲系統(tǒng)發(fā)出“緊急毒血癥搶救行動(dòng)”指令，并給出位置、例如，“CodeSepsisintheER"。連續(xù)廣播三次；總機(jī)中心人員也同時(shí)向搶救團(tuán)隊(duì)的成員傳發(fā)“緊急毒血癥搶救行動(dòng)”的短信信息(TextMessage)。

　　3.膿毒癥搶救團(tuán)隊(duì)迅速趕往現(xiàn)場(chǎng)集結(jié)；

　　4.在主診醫(yī)生的指揮下，及時(shí)了解病情、血尿取樣送檢、拍片，給氧、輸液和盡早使用適合的抗生素，等等。送檢的檢測(cè)包括：血象常規(guī)、乳酸，血培養(yǎng)，基礎(chǔ)生化檢查，和膽紅素水平。同時(shí)，醫(yī)生酌情按病情可以送以下檢查：包括尿常規(guī)，胸部X線片，淀粉酶，脂肪酶，血?dú)夥治鯝BG，C反應(yīng)蛋白，以及CT掃描等等。

　　5.主診醫(yī)生按照“配套行動(dòng)指南”進(jìn)行處理；要求在Sepsis癥狀出現(xiàn)3小時(shí)內(nèi)做到：

　　（1）測(cè)量血乳酸水平，如果≥4，或者收縮壓≤90mmHg，或者平均動(dòng)脈壓≤65mmHg，或者收縮壓從基線降低>40mmHg，馬上開始30毫升/公斤的晶體液輸入。

　?。?）在給抗菌素前從不同部位送兩個(gè)外周血培養(yǎng)。

　?。?）給病人用廣譜或有針對(duì)性的抗菌素；

　　6.如果膿毒血癥已經(jīng)超過6小時(shí)，采用6小時(shí)配套行動(dòng)方案進(jìn)行治療。

　　如果膿毒血癥癥狀持續(xù)、或出現(xiàn)器官功能障礙，則患者符合嚴(yán)重膿毒血癥（SEVERESEPSIS）的標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重膿毒血癥標(biāo)準(zhǔn)包括：持續(xù)低血壓（收縮壓≤90mmHg或者平均動(dòng)脈壓≤65mmHg，收縮壓從基線降低>40mmHg；肌酐>2.0mg/dl（176.8mmol/L）或尿量<0.5ml/kg/小時(shí)，持續(xù)2小時(shí)；膽紅素>2mg/dl（34.2mmol/L）；血小板計(jì)數(shù)<100，000μL；乳酸>2mmol/L（18.0mg/dl）；凝血功能障礙（INR>1.5或aPTT>60秒），急性肺損傷（如果沒有肺炎，PaO2/FiO2<250；如果有肺炎，PaO2/FiO2<200)；等等。

　　此時(shí)應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)往ICU，由危重癥?？漆t(yī)生接手，實(shí)施嚴(yán)重膿毒癥治療方案，包括重復(fù)測(cè)量血乳酸水平，加用升壓藥。如果低血壓持續(xù)存在，則應(yīng)重新評(píng)估病人的容量反應(yīng)性，或組織灌注情況。

　　7.病人的重復(fù)監(jiān)測(cè)和檢查指標(biāo)包括：血壓，心跳，體溫，呼吸，心肺體檢，毛細(xì)血管充盈情況評(píng)價(jià)，肢體周邊脈搏情況評(píng)價(jià)，皮膚濕潤(rùn)度檢查。此外還需要，中心靜脈壓的測(cè)量，中心靜脈血氧的測(cè)量，病床旁心臟超聲檢查，被動(dòng)性腿抬高試驗(yàn)或者輸液挑戰(zhàn)，并連續(xù)觀察病人生命體征的改變。

　　8.處理膿毒血癥的配套行動(dòng)方案應(yīng)該編寫成配套行動(dòng)醫(yī)囑并打印備份，以在電子病歷遇到故障時(shí)不影響實(shí)行。在電子病歷中則應(yīng)該將配套行動(dòng)方案建立為醫(yī)囑模板（OrderSet），醫(yī)生只要點(diǎn)擊或者填空就可以完成醫(yī)囑，內(nèi)容包括，抗菌藥選擇、補(bǔ)液指示、以及未來3個(gè)小時(shí)與6小時(shí)所需要的血檢查、監(jiān)測(cè)與紀(jì)錄項(xiàng)目。

　　9.這些配套醫(yī)囑模板應(yīng)該作為記錄保存，最后由專人匯總，上交給美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（CMS）。使用配套醫(yī)囑處理膿毒血癥可以加速醫(yī)囑完成與實(shí)施，并且使得所有病例處理都遵循相同標(biāo)準(zhǔn)的方案。從醫(yī)院管理的角度上，使用統(tǒng)一的配套醫(yī)囑既可以讓所有醫(yī)院相互比較醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也可以在本醫(yī)院內(nèi)收集數(shù)據(jù)，據(jù)以對(duì)以后治療步驟及其它相關(guān)方面進(jìn)行改良。根據(jù)膿毒血癥配套醫(yī)囑建立的相應(yīng)的醫(yī)囑模板己經(jīng)成為電子病歷里的膿毒癥/膿毒癥休克的規(guī)定內(nèi)容。

　　毒血癥警報(bào)的幾個(gè)重要時(shí)間點(diǎn)

　　-癥狀出現(xiàn)5分鐘之內(nèi)激活警報(bào)系統(tǒng)。

　　-15分鐘之內(nèi)開始“配套行動(dòng)”，包括送檢血乳酸，兩次不同部位的血培養(yǎng)，盡早開始抗菌素。

　　-60分鐘之內(nèi)：開始輸注抗生素（廣譜或針對(duì)性的選擇），快速靜脈輸液。

　?。绻跏既樗崴酱笥?，在4小時(shí)之內(nèi)重測(cè)乳酸水平。如果持續(xù)低血壓，開始使用靜脈升壓劑。此外，醫(yī)生應(yīng)該在4小時(shí)后重復(fù)針對(duì)感染與休克體檢。

　　小結(jié)：全美醫(yī)院在實(shí)行了“膿毒癥搶救警報(bào)”行動(dòng)方案以后，除了膿毒血癥死亡率明顯降低，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，實(shí)行“膿毒癥搶救警報(bào)”行動(dòng)方案縮短了膿毒癥患者住院時(shí)間和入住重癥病房ICU的頻率，從而達(dá)到了降低醫(yī)療成本，并改善敗血癥患者預(yù)后的結(jié)果。“膿毒血癥搶救警報(bào)”行動(dòng)方案給毒血癥搶救帶來了巨大成功。