2015年5月，《柳葉刀·腫瘤學》（LancetOncol）發(fā)表的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，對于臨床T1~2a(＜4cm)、N0M0，可手術治療的非小細胞肺癌（NSCLC）患者，立體導向放射外科（SABR）與手術相比，預估的3年總生存（OS）率SABR組高于手術組（95%對79%，P＝0.037）,3年無復發(fā)生存率類似（86%對80%，P＝0.54），不良事件方面，SABR組3級以上不良事件發(fā)生率顯著小于手術組（10%對44%，SABR組無患者死亡，手術組死亡1例）。在腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移率及局部轉(zhuǎn)移率方面，兩組均無顯著差別。據(jù)此，研究提示，SABR或可作為可手術的Ⅰ期患者的臨床選擇。

　　研究一經(jīng)發(fā)表，也引起了諸多爭議。爭議點主要包括：

　　研究入組的患者數(shù)目較少，且中位隨訪時間較短，SABR的療效能否在更大的人群中體現(xiàn)并持續(xù)，仍有待繼續(xù)研究；

　　對于可手術Ⅰ期NSCLC患者，術中常規(guī)會進行淋巴結清掃；而行SABR，由于不進行淋巴結清掃，是否會增加患者的淋巴結轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移？

　　針對這些質(zhì)疑，研究的主要作者——美國MD腫瘤中心張玉蛟（JoeYChang）教授團隊，延長了隨訪時間，增加了患者數(shù)量，并對患者的局部復發(fā)、遠處復發(fā)等指標做了更為詳細地追蹤隨訪，于今年3月在《癌癥》（Cancer）雜志上發(fā)表了最新的結果。

　　研究對65例不能手術或拒絕手術、通過SABR治療（50gy，4f）的Ⅰ期NSCLC患者（中位年齡71歲），中位隨訪7.2年。結果發(fā)現(xiàn)，18例（27.7%）患者在SABR治療平均14.5個月后，疾病復發(fā)。預估的5年局部復發(fā)率、區(qū)域復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率分別為8.1%、10.9%及11.0%；7年局部復發(fā)率、區(qū)域復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率分別為8.1%、13.6%及13.8%。在SABR治療平均35個月后，12例（18.5%）患者出現(xiàn)第二原發(fā)肺癌。預估的5年和7年無進展生存（PFS）率分別為49.5%及38.2%；校正后的5年和7年OS率分別為55.7%及47.5%。3例患者（4.6%）出現(xiàn)3級治療相關的毒性事件，未觀察到患者出現(xiàn)4~5級不良事件。

　　張教授在采訪中表示，此項長期隨訪的結果顯示，患者的局部轉(zhuǎn)移和遠期轉(zhuǎn)移與2年前LancetOncol上的數(shù)據(jù)相比較，并無顯著增加。這也說明，之前對于SABR治療可能增加患者復發(fā)及轉(zhuǎn)移的擔憂可能并不成立。

　　雖未進行淋巴結清掃，但SABR治療能在轉(zhuǎn)移率方面取得如此鼓舞人心的數(shù)據(jù)，針對其可能的原因，張教授團隊也進行了探索，并將其發(fā)表于《自然·臨床腫瘤綜述》（NatRevClinOncol）雜志，主要包括以下幾種解釋：

　　對腫瘤進行高劑量照射，可以破壞腫瘤的DNA系統(tǒng)，使其DNA無法正常復制，最終使得腫瘤細胞壞死；

　　已殺死的腫瘤細胞，在體內(nèi)會成為免疫原，并成為腫瘤特異性疫苗，激發(fā)機體免疫反應，攻擊原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移灶；

　　高劑量照射可破壞腫瘤區(qū)血管上皮細胞，激發(fā)炎癥反應，使腫瘤由對免疫反應弱的“冷”腫瘤，轉(zhuǎn)變?yōu)閷γ庖叻磻^強的“熱”腫瘤，從而使得免疫殺傷細胞及藥物更易進入腫瘤發(fā)揮作用。

　　這3個機制，可能為SABR治療“一石二鳥”的療效提供了部分解釋。未來，還需要更多的研究數(shù)據(jù)與臨床事實來進一步對這些理論進行驗證。

　　除了Cancer發(fā)布的這項研究，張教授團隊在今年3月，還在《胸部腫瘤學雜志》（JThoracOncol，JTO）發(fā)表了另一項關于SABR的研究。該研究納入59例局部復發(fā)或單個轉(zhuǎn)移（＜3cm，適用SABR治療）的NSCLC患者，使用SABR（50Gy，4f）治療，中位隨訪58.3個月。結果發(fā)現(xiàn)，19例（32%）患者在針對復發(fā)行SABR后再次復發(fā)。預估的5年局部復發(fā)率、區(qū)域復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率分別為5.2%、10.3%、22.4%；預估的3年和5年PFS率分別為46.2%及41.1%；3年及5年OS率分別為63.5%及56.5%。3例（5%）患者出現(xiàn)3級治療相關的毒性事件，未觀察到4~5級毒性事件發(fā)生。

　　張教授在采訪中介紹，復發(fā)或轉(zhuǎn)移的NSCLC患者，在臨床常被劃分為姑息治療人群，而不太采取根治性積極治療。然而，對這一人群進行細分，其中僅為單個腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，其實仍存有治療希望。這項發(fā)表于JTO的Ⅱ期前瞻性研究，顯示對于NSCLC復發(fā)、二次原發(fā)或單個轉(zhuǎn)移的患者，用根治性的SABR治療替代常規(guī)的姑息性化療后，其5年的OS率超過50%。該研究首次在前瞻性研究中證實，對于這一選擇性人群，通過SABR存在根治希望，且有可能獲得與早期肺癌患者相似的生存率，臨床不宜過早放棄。

　　張教授團隊同期也在美國放療協(xié)會官方雜志《國際放射腫瘤學生物物理學雜志》（IntJRadiationOncolBiolPhys）上，發(fā)表了另一項針對老年（≥75歲）Ⅰ~Ⅱ期NSCLC患者的研究。研究共納入772例患者（442例年齡＜75歲，330例年齡≥75歲），在2004年至2014年間通過SABR治療（50Gy，4f或70Gy，10f）。中位隨訪月55個月，結果發(fā)現(xiàn)，在至疾病進展時間（P＝0.419）、肺癌特異性生存（P＝0.275）及毒性事件（P＝0.536）方面，兩個年齡組患者無顯著差異。年齡≥75歲患者治療后1年、3年和5年的中位OS率分別為86%、57.5%和39.5%；年齡＜75歲患者治療后1年、3年和5年的中位OS率分別為87.3%、67.6%及51.5%。在年齡≥75歲的患者中，未觀察到4~5級毒性事件發(fā)生。

　　張教授介紹，目前中美均面臨著人口老齡化這一社會問題，面對老年肺癌患者，是否應該積極治療，則是困擾臨床的一大問題。為減少治療（尤其是化療及手術）相關的痛苦，面對老年患者，臨床常常傾向于選擇姑息治療。而此項研究的結果提示，對于年齡≥75歲的患者，SABR治療效果不遜于年齡＜75歲的患者；更為重要的是，治療相關的毒性事件發(fā)生率較低，治療相關的痛苦相對可耐受，并不影響患者的生活質(zhì)量，這就為臨床為這一人群提供安全而有效治療提供了新的選擇。

　　這3項研究，首先證實了SABR在NSCLC治療中可帶來長久的生存獲益；其次，其證實在復發(fā)腫瘤中，在高選擇的人群（局部復發(fā)、單個轉(zhuǎn)移）中，SABR可能帶來根治希望；另外，對于老年患者，SABR由于其副作用小、毒性低，而療效可靠，可作為這一類患者臨床的重要選擇。