概述

　　對于每一個患者，哮喘的評估應(yīng)包括哮喘控制的評估（包括癥狀控制和未來不良后果的風(fēng)險），治療的問題，特別是吸入技術(shù)和依從性，以及任何可能導(dǎo)致癥狀加重和生活質(zhì)量差的合并癥。肺功能，特別是第1秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)測值的百分比，是評估未來風(fēng)險的一個重要組成部分。

　　“哮喘控制”是什么意思？

　　哮喘控制水平是哮喘的表現(xiàn)程度可在患者中觀察到的，或減少或通過治療去除的程度。它是由患者的遺傳背景，潛在疾病過程，正使用的療法，環(huán)境，和社會心理因素之間的相互作用所決定。

　　哮喘控制有兩個領(lǐng)域：癥狀控制（以前稱為當(dāng)前臨床控制）和未來不良后果的風(fēng)險。這兩方面都應(yīng)進(jìn)行評估。肺功能是評估未來風(fēng)險的重要部分，應(yīng)在治療開始時測量，3～6個月的治療后（以確定病人的個人最好成績），此后定期進(jìn)行風(fēng)險評估。

　　如何描述患者的哮喘控制

　　哮喘控制應(yīng)該描述癥狀控制和未來風(fēng)險兩個方面，例如來描述：

　　X女士哮喘癥狀控制良好，但在未來病情加重的風(fēng)險增加，因?yàn)樗谌ツ暧?次嚴(yán)重惡化。

　　Y先生哮喘癥狀控制不佳，未來有一些其它的發(fā)作風(fēng)險因素，包括差肺功能，目前吸煙和用藥依從性差。

　　術(shù)語“哮喘控制”對患者意味著什么？

　　許多研究描述了患者與健康服務(wù)提供者對于哮喘控制水平的評估不一致。這并不一定意味著患者高估或低估了他們的哮喘控制程度，但患者理解和使用這個詞“控制”的不同來自衛(wèi)生專業(yè)人員，例如，根據(jù)他們采取緩解藥物多快解決他們癥狀。如果患者使用的術(shù)語“哮喘控制”，含義應(yīng)該是上述解釋。

　　評估哮喘癥狀控制

　　哮喘的癥狀如喘息、胸悶、氣短、咳嗽通常有不同的頻率和強(qiáng)度，增加哮喘患者負(fù)擔(dān)。差的癥狀控制與哮喘發(fā)作的風(fēng)險增加密切相關(guān)。

　　應(yīng)在每一個機(jī)會評估哮喘癥狀控制，包括在常規(guī)處方或配藥過程中。直接提問很重要，因?yàn)榛颊哒J(rèn)為不可接受的或麻煩的癥狀發(fā)作頻率或嚴(yán)重程度，可能會有所不同，所以哮喘治療目標(biāo)的當(dāng)前建議，因病人不同而不同。

　　為了評估癥狀控制，詢問有關(guān)在過去四周的情況如下：哮喘癥狀的頻率（每周），由于哮喘或活動受限的任何夜間覺醒，用于緩解癥狀的藥物使用頻率。一般而言，不包括運(yùn)動前的緩解癥狀，因?yàn)檫@往往是常規(guī)。

　　適用于成人和青少年哮喘癥狀控制工具

　　簡單的篩查工具：這些可用于初級保健快速識別患者需要更詳細(xì)評估。

　　分類癥狀控制工具：例子包括一致同意的GINA癥狀控制工具。可以使用分類癥狀控制，加上風(fēng)險評估，指導(dǎo)治療決策。這種分類與評估用數(shù)值代表哮喘控制的分?jǐn)?shù)。

　　數(shù)值“哮喘控制”工具：這些工具提供分?jǐn)?shù)和減少點(diǎn)來區(qū)分不同級別的癥狀控制，根據(jù)衛(wèi)生保健提供者進(jìn)行驗(yàn)證評估。當(dāng)哮喘控制改變時，數(shù)值哮喘控制工具比分類工具更敏感。

　　6～11歲兒童哮喘癥狀控制工具

　　兒童及哮喘癥狀控制的評估與成人一樣，是基于癥狀，活動受限和救援藥物的使用。仔細(xì)檢查哮喘對兒童日?；顒拥挠绊?，包括體育，玩耍和社會生活是很重要的。許多哮喘控制不佳的兒童避免劇烈運(yùn)動，所以他們的哮喘可能控制較好。這可能會導(dǎo)致糟糕的健康和肥胖的風(fēng)險更高。

　　兒童在主訴呼吸困難或使用緩解藥物治療前，呼吸氣流受限變化很大，同時在父母觀察到變化之前，肺功能顯著降低。父母可能報告兒童煩躁、疲勞和情緒的變化，而兒童的哮喘控制不是主要問題。因此，癥狀控制水平評估時，父母和兒童的信息是重要的。

　　評估未來不良結(jié)果的風(fēng)險

　　評估哮喘控制的第二要素是確定病人是否處于哮喘不良結(jié)果的風(fēng)險中，尤其是發(fā)作，固定氣流受限，和藥物的副作用。哮喘癥狀，雖然是患者的一個重要結(jié)果，同時也是未來急性加重風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)，但它們自身不能充分的評估哮喘。

　　發(fā)作

　　差的哮喘癥狀控制本身大大增加發(fā)作風(fēng)險。然而，一些額外的獨(dú)立危險因素已確定，即使幾乎沒有癥狀，也增加患者發(fā)作的風(fēng)險。這些危險因素包括≥1次發(fā)作史，依從性差，不正確的吸入技術(shù)和吸煙。

　　“固定”的氣流限制

　　FEV1下降的平均速度在不吸煙的健康成年人是15～20ml/年。哮喘患者可能加速肺功能下降和發(fā)展為不完全可逆的氣流限制。這通常是相關(guān)的更持久的呼吸困難。固定氣流受限的獨(dú)立危險因素已確定，包括暴露在香煙煙霧或有毒物質(zhì)，慢性粘液分泌過多，哮喘患者急性加重不用ICS。持續(xù)性哮喘兒童此肺功能生長可能減少，有的則在早期成人生活中有肺功能加速下降的風(fēng)險。

　　藥物不良反應(yīng)

　　任何藥物的選擇是基于效益和風(fēng)險的平衡。大多數(shù)人使用哮喘藥物無任何副作用。藥物高劑量使用時，副作用風(fēng)險增加，但只有少數(shù)患者需要此劑量。系統(tǒng)性副作用可能與長期、大劑量ICS有關(guān)，包括容易擦傷；超出一般的老年性骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險增加，白內(nèi)障和青光眼；腎上腺抑制。局部ICS的副作用包括口腔鵝口瘡和言語障礙。高劑量或者大量的累積ICS，會使副作用的風(fēng)險增加。局部的副作用，與不正確的吸入技術(shù)有關(guān)。

　　肺功能評估哮喘控制的作用

　　肺功能與其他哮喘控制措施之間的關(guān)系

　　在成人或兒童中，肺功能與哮喘控制不是強(qiáng)關(guān)聯(lián)。在一些哮喘控制工具，肺功能與癥狀的數(shù)值平均或相加，但如果該工具包括癥狀項目，這些項目可以在肺功能方面大于臨床重要差異。此外，低FEV1是一個強(qiáng)有力的哮喘發(fā)作風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，即使在調(diào)整癥狀頻率之后。

　　評估哮喘嚴(yán)重程度

　　如何在臨床實(shí)踐中評估哮喘嚴(yán)重程度

　　哮喘嚴(yán)重程度，從控制癥狀所需要的治療和發(fā)作的程度，進(jìn)行回顧性評估。它可以評估患者控制治療之后幾個月，并且如果適當(dāng)，試圖找到下一步治療患者的最低有效治療。哮喘嚴(yán)重程度并不是靜態(tài)的，可能在幾個月或幾年改變。

　　如何區(qū)分未控制的和重癥的哮喘

　　盡管大多數(shù)哮喘患者可以用普通控制治療，達(dá)到良好的控制和最小的癥狀發(fā)作，然而部分患者用最大治療，甚至無法實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的一個或兩個98。在一些患者是由于真正的難治的嚴(yán)重哮喘，但對于許多其他人來說，這是由于并發(fā)癥，持久的暴露于環(huán)境，或社會心理因素。

　　重要的是要區(qū)分嚴(yán)重哮喘和不受控制的哮喘，因?yàn)楹笳呤浅掷m(xù)的癥狀和急性加重的更為常見原因，可能更容易改善。在診斷嚴(yán)重哮喘之前，需要對最常見的問題排除是：

　　差的吸入技術(shù)（高達(dá)80%的社區(qū)患者）

　　差的藥物依從性

　　不正確的哮喘診斷，癥狀由于上呼吸道障礙等替代條件，心臟衰竭或缺乏健身

　　并發(fā)癥和復(fù)雜條件如鼻竇炎、胃食管反流、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

　　持續(xù)在家里或者工作環(huán)境里暴露于過敏物或刺激物