乳腺癌是一類高度異質(zhì)性疾病，其中雌激素受體（estrogenreceptor，ER）、孕激素受體（progesteronereceptor，PR）和人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER－2）均陰性的三陰性乳腺癌（triplenegativebreastcancer，TNBC）約占10%～15%。

　　盡管隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，乳腺癌的治療已進(jìn)入分子靶向時(shí)代，但是對(duì)于TNBC，由于缺乏有效的靶點(diǎn)，傳統(tǒng)化療仍是目前最主要的全身治療。

　　2015年StGallen專家共識(shí)推薦蒽環(huán)類和紫杉類作為TNBC主要的化療藥物，但鉑類抗腫瘤藥物的使用以及化療藥物聯(lián)合或序貫的用法還存在諸多爭(zhēng)議。多學(xué)科綜合治療（multidisciplinarytreatment，MDT）是近年來(lái)倡導(dǎo)的一種整合多學(xué)科的診療理念和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，兼顧局部治療和全身治療、規(guī)范化治療和個(gè)體化治療，為乳腺癌患者提供最佳個(gè)體化診療方案的一種治療模式。以下研究分析了在MDT模式下TNBC輔助化療方案的選擇及影響因素。

　　研究?jī)?nèi)容

　　研究的目的為探討多學(xué)科綜合治療（MDT）模式下三陰性乳腺癌輔助化療的選擇及影響因素。

　　研究回顧性分析2013年4月至2015年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心，接受手術(shù)和MDT討論，并制訂術(shù)后輔助治療方案的浸潤(rùn)性三陰性乳腺癌患者的臨床病理特征和MDT輔助治療方案?；煕Q策改變定義為主診醫(yī)師和MDT團(tuán)隊(duì)在化療與否或化療方案的意見(jiàn)不一致。

　　研究結(jié)果

　　MDT對(duì)TNBC化療決策的影響

　　194例患者中，推薦接受化療187例（96.4%）；不建議接受化療7例（3.6%），不建議化療患者的臨床病理特征見(jiàn)表1。

　　淋巴結(jié)陰性7例，其中3例患者病理類型為導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)，3例患者浸潤(rùn)灶直徑分期為T1a期，1例患者病理類型為腺樣囊腺癌。194例患者中，有22例患者由于主診醫(yī)師的意見(jiàn)數(shù)據(jù)缺失，未納入分析；余172例患者中，39例主診醫(yī)師的意見(jiàn)與MDT團(tuán)隊(duì)的推薦意見(jiàn)不一致，化療決策的改變率達(dá)22.7%（39/172）。其中2例患者由主診醫(yī)師建議需要化療更改為不需要化療，另37例（94.9%）患者則為化療方案的改變。

　　蒽環(huán)類序貫多西他賽和wP方案的比較

　　194例患者中，有153例患者被推薦蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類化療，其中119例患者建議行EC－T或EC－wP方案化療（EC－T方案62例，EC－wP方案57例）。

　　含鉑類化療方案的應(yīng)用情況

　　推薦化療的187例患者中，推薦含鉑類方案化療20例，其中17例（85.0%）患者主診醫(yī)師的意見(jiàn)與MDT團(tuán)隊(duì)的推薦意見(jiàn)不一致；推薦不含鉑類方案化療167例。

　　討論

　　MDT是目前推薦的一種診療模式，通過(guò)共同參與討論，多學(xué)科專家彼此之間充分的溝通與交流，有助于減少診治中發(fā)生疏忽的概率，同時(shí)使乳腺癌綜合治療方案的制訂更契合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

　　TNBC是預(yù)后較差的一種類型，傳統(tǒng)化療仍是其主要的全身治療。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦大部分TNBC需要接受化療，只有腫瘤直徑≤0.5cm或微浸潤(rùn)，淋巴結(jié)陰性的患者可以免除化療。

　　本研究中，194例≤70歲TNBC患者中，96.4%推薦需要化療；7例不需要化療的患者中，腫瘤直徑≤0.5cm或微浸潤(rùn)且淋巴結(jié)陰性者6例，另外1例為淋巴結(jié)陰性的腺樣囊腺癌患者。

　　因此，對(duì)于大多數(shù)TNBC，需要接受化療已是我院MDT的共識(shí)，但是在我院MDT實(shí)踐中，仍有22.7%（39/172）的患者化療決策發(fā)生改變，其中94.9%（37/39）的患者為化療方案的改變。

　　2015年St.Gallen會(huì)議專家共識(shí)推薦，蒽環(huán)類和紫杉類抗腫瘤藥物作為TNBC的主要化療藥物。本研究中，78.9%的患者接受了蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類的化療方案，其中最主要的化療方案為EC－T和EC－wP方案，共119例患者。

　　2014年SABCSE1199臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在全組患者中，AC序貫每周紫杉醇或多西他賽均可以顯著提高乳腺癌患者的無(wú)病生存率；而在TNBC患者中，只有AC序貫每周紫杉醇可以同時(shí)提高患者的無(wú)病生存率和總生存率，復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低30%。

　　本研究中，我們比較了SABCSE1199臨床試驗(yàn)公布前后，EC－T和EC－wP方案在本中心MDT中推薦的比例，SABCSE1199長(zhǎng)期隨訪結(jié)果公布后，EC序貫每周紫杉醇推薦的比例顯著升高。因此，新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)顯著改變了MDT治療決策的制訂，而MDT也可促使醫(yī)療決策更加契合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

　　目前，鉑類抗腫瘤藥在TNBC化療中的應(yīng)用還存在爭(zhēng)議，缺乏其在TNBC輔助治療中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但在新輔助治療中已顯示出較好的療效。

　　在輔助治療中，盡管缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但專家共識(shí)建議，可在BRCA基因突變的TNBC患者中應(yīng)用含鉑類的化療方案。本研究中，僅有10.3%的患者接受了含有鉑類化療方案。

　　結(jié)語(yǔ)

　　綜上所述，TNBC輔助化療決策在MDT模式下討論前后決策的改變率為22.7%。SABCSE1199結(jié)果公布后，有更多的患者推薦蒽環(huán)類序貫wP化療。鉑類藥物在TNBC輔助化療中仍缺乏詳實(shí)數(shù)據(jù)，較多化生性癌患者接受鉑類藥物輔助化療。MDT模式可以促進(jìn)TNBC輔助化療的決策，更加契合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，同時(shí)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)也會(huì)改變MDT的治療決策。