進(jìn)入21世紀(jì)，微創(chuàng)技術(shù)的理念已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科的各個(gè)領(lǐng)域，胃腸外科不僅借此取得了長足的進(jìn)步，而且再次煥發(fā)了蓬勃的氣象。學(xué)者在解剖平面、入路和系膜發(fā)育發(fā)展等方面都有了更深入和更科學(xué)的認(rèn)識，幫助廣大患者減少了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了術(shù)后生活質(zhì)量。

　　因此，胃腸外科的腹腔鏡手術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，并迅速得到了廣泛的應(yīng)用。從良性疾病到惡性腫瘤，從二維到三維再到機(jī)器人，從腔鏡輔助到完全腹腔鏡手術(shù)，技術(shù)的發(fā)展對胃腸外科醫(yī)師提出了更高的要求。結(jié)合我國實(shí)際情況，筆者認(rèn)為胃腸外科要在微創(chuàng)時(shí)代持續(xù)健康發(fā)展，還應(yīng)注重以下幾個(gè)方面。

　　臨床工作與臨床研究相結(jié)合

　　胃腸外科醫(yī)師應(yīng)始終把患者的利益放在首位。一項(xiàng)新技術(shù)或一種新手術(shù)，是否可以推廣，適用于何種患者，必須通過循證醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)。

　　就目前已經(jīng)非常成熟的腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)而言，經(jīng)過歐美20世紀(jì)90年代一系列大樣本前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)之后，2004年由美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會和美國內(nèi)鏡胃腸外科醫(yī)師協(xié)會共同發(fā)表聲明，認(rèn)可腹腔鏡在結(jié)腸癌根治術(shù)中的地位，并最終在2009年版NCCN規(guī)范性文件《結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》中將腹腔鏡明確作為結(jié)腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方案之一。

　　而腹腔鏡直腸癌手術(shù)方面，2012年版NCCN《直腸癌臨床實(shí)踐指南》指出："推薦腹腔鏡手術(shù)在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用"，在歐洲和東亞等地區(qū)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)均已廣泛開展，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已認(rèn)同其在短期療效上具有優(yōu)勢。歐洲大樣本前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)COLORⅡ研究于2015年發(fā)表的最新結(jié)果也已肯定了其腫瘤治療的遠(yuǎn)期療效：腹腔鏡直腸癌根治術(shù)局部復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)相同，均為5.0%，3年無瘤生存率和總體生存率分別為74.8%和86.7%，與開腹組的70.9%和83.6%相當(dāng)。

　　然而，對于T1－3期直腸癌患者，澳大利亞AlaCaRT研究于2015年發(fā)表的最新結(jié)果顯示，腹腔鏡組環(huán)周切緣陰性率為93%，全直腸系膜切除率為87%，劣于開腹手術(shù)的97%和92。此外，美國和加拿大ACOSOGZ6051研究2015年發(fā)表的最新結(jié)果也證實(shí)，Ⅱ~Ⅲ期直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)后病理評估劣于開腹手術(shù)。因此，腹腔鏡直腸癌手術(shù)從安全性角度而言是可行的，但遠(yuǎn)期的腫瘤學(xué)療效仍需進(jìn)一步研究。

　　目前，腹腔鏡胃癌手術(shù)最主要的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)仍集中在早期遠(yuǎn)端胃癌方面。

　　KLASS－01、JCOG0912研究的結(jié)果業(yè)已證實(shí)，腹腔鏡與開腹手術(shù)治療早期遠(yuǎn)端胃癌的腫瘤學(xué)療效相似，近期效果滿意。因此，第四版日本胃癌治療指南首次將腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)作為早期遠(yuǎn)端胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

　　但是腹腔鏡全胃切除術(shù)和腹腔鏡在遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用尚無高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，應(yīng)該謹(jǐn)慎開展。我國比較進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌腹腔鏡與開腹根治術(shù)療效的多中心CLASS－01研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的近期安全性：兩者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效正在隨訪中。而旨在比較局部進(jìn)展期可切除胃癌腹腔鏡與開腹全胃切除術(shù)安全性及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效的CLASS－02研究也正在進(jìn)行中。

　　當(dāng)今，利用人體自然腔道開展經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)已成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的一大熱點(diǎn)。

　　NOTES指經(jīng)自然腔道(胃、直腸、膀胱或陰道)置入內(nèi)鏡，通過管壁切口進(jìn)入腹腔開展手術(shù)，此種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷小、腹壁無手術(shù)瘢痕、避免腹壁切口并發(fā)癥、保持機(jī)體免疫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)后疼痛更輕微，恢復(fù)快速，患者心理壓力小。由于技術(shù)尚未完全成熟，NOTES在胃腸外科尤其是結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用還存在許多亟待解決的問題。

　　經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本是應(yīng)用傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)完成直腸癌根治性切除，經(jīng)自然通道取出標(biāo)本，可進(jìn)一步減小腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷，成為NOTES和腹腔鏡結(jié)合的橋梁。目前實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果已證實(shí)，經(jīng)肛門入路NOTES能充分進(jìn)行直腸腫瘤切除，但遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效，包括腫瘤的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期生存等仍需進(jìn)一步研究。

　　綜合來看，如何在不影響患者生存率的前提下，規(guī)范化地采用微創(chuàng)技術(shù)，既能使進(jìn)展期胃腸腫瘤患者得到安全和有效的手術(shù)治療，又能減輕創(chuàng)傷改善生活質(zhì)量，是目前國內(nèi)外該領(lǐng)域研究的一大熱點(diǎn)。