隨著心血管疾病研究的不斷進(jìn)展，各種心血管影像學(xué)技術(shù)也不斷發(fā)展，并成為心血管疾病篩查、診斷、治療及預(yù)后判斷的重要手段，尤其是心血管介入治療中，冠脈造影檢查不可或缺，碘對(duì)比劑的應(yīng)用也越來(lái)越多，而如何安全規(guī)范應(yīng)用碘對(duì)比劑也是備受關(guān)注的熱點(diǎn)話(huà)題。3月30日-4月2日，2017年中國(guó)介入心臟病學(xué)大會(huì)（CIT2017）在北京舉辦，會(huì)中將舉辦中歐心血管影像學(xué)院活動(dòng)，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱教授將就“指南指導(dǎo)下的碘對(duì)比劑應(yīng)用”發(fā)表演講。31日，陳韻岱教授在百忙之中接受采訪，闡述了她對(duì)于碘對(duì)比劑規(guī)范應(yīng)用的觀點(diǎn)。

　　Q1：我們知道您一直非常關(guān)注心血管影像學(xué)的發(fā)展，在中歐心血管影像學(xué)院活動(dòng)中，您將介紹“指南指導(dǎo)下的碘對(duì)比劑應(yīng)用”，碘對(duì)比劑與心血管影像學(xué)有怎樣的聯(lián)系？

　　陳韻岱教授：心臟影像學(xué)檢查中無(wú)論是CT血管造影（CTA），還是冠脈造影，都需要用到碘對(duì)比劑。對(duì)于碘對(duì)比劑我們關(guān)注的是其在使用中的一些問(wèn)題，如過(guò)敏的預(yù)防及不同碘對(duì)比劑對(duì)臟器的影響。這方面有一些共識(shí)，對(duì)于對(duì)比劑腎病也有單獨(dú)的共識(shí)。盡管碘對(duì)比劑的一些副反應(yīng)如皮疹、嚴(yán)重過(guò)敏性休克等的發(fā)生率非常低，但由于各大中心病例數(shù)很多，超過(guò)1年幾千例的單位可能都出現(xiàn)過(guò)過(guò)敏性休克，預(yù)防、篩選患者、急救以及處理延遲的反應(yīng)都非常重要。無(wú)論是放射科還是心內(nèi)科醫(yī)生，在操作中應(yīng)該告知患者這些不良反應(yīng)。因?yàn)橛行┎涣挤磻?yīng)很難控制，并不能完全避免。

　　Q2：心血管領(lǐng)域的國(guó)際指南從2006年開(kāi)始關(guān)注碘對(duì)比劑的選擇，您首次提出指南指導(dǎo)應(yīng)用這一概念，是因?yàn)樽钚轮改匣蚴瞧渌I(lǐng)域的指南有類(lèi)似的推薦嗎？

　　陳韻岱教授：指南很早就關(guān)注了碘對(duì)比劑，1999年歐洲泌尿生殖學(xué)會(huì)（ESUR）指南最早提出了對(duì)比劑腎病這一概念，之后學(xué)界又將應(yīng)用對(duì)比劑后出現(xiàn)的急性腎臟損害稱(chēng)為碘對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（CIAKI）。目前醫(yī)生甚至患者也都了解對(duì)比劑對(duì)腎臟會(huì)有影響，但如果碘對(duì)比劑應(yīng)用所帶來(lái)的損害超過(guò)了影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值，這種檢查是不可能作為常規(guī)檢查手段而存在的?；谀壳暗囊恍┙Y(jié)果，對(duì)比劑無(wú)論是低滲還是等滲，對(duì)腎臟的影響都非常小。但是，要注意一些可能出現(xiàn)對(duì)比劑腎病的高危人群，如既往腎功能不全、老年人、體重低、血容量低、糖尿病患者、心功能不好的患者、低灌注患者等，患者腎臟代謝差、血流量少，會(huì)影響腎小球?yàn)V過(guò)率，導(dǎo)致腎小管的毒性。

　　指南推薦加強(qiáng)患者的圍術(shù)期管理、加強(qiáng)水化。我們也想通過(guò)指南或共識(shí)推薦以下觀點(diǎn)：①碘對(duì)比劑本身不是主要問(wèn)題，而是檢查過(guò)程中使用的量要越少越好；②高?；颊咭褂盟刺崆斑M(jìn)行容量擴(kuò)容，減少碘對(duì)比劑對(duì)腎小管的毒性。這方面有很多有效的方式，如在水化同時(shí)進(jìn)行精確導(dǎo)尿、給予利尿劑或使用泵等，我們中心監(jiān)控室對(duì)一些高危的心衰、腎衰患者在水化過(guò)程中使用中心靜脈壓來(lái)指導(dǎo)水化，患者耐受性及腎損傷的發(fā)生情況都有很好的改善。對(duì)于水化，大家比較認(rèn)同的是使用生理鹽水。

　　Q3：對(duì)于圍手術(shù)期管理，無(wú)論美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）還是歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南的推薦都關(guān)注的是手術(shù)治療時(shí)的對(duì)比劑選擇和預(yù)防策略，也就是說(shuō)指南其實(shí)對(duì)接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）患者的術(shù)后管理也有相關(guān)規(guī)定？

　　陳韻岱教授：圍術(shù)期管理應(yīng)該是綜合性的，對(duì)于過(guò)敏不要過(guò)度敏感，但也要引起重視，要關(guān)注AKI不良事件的發(fā)生。術(shù)前患者如果是在皮疹期、高敏狀態(tài)，原則上不建議使用碘對(duì)比劑，而進(jìn)行擇期手術(shù)；在圍術(shù)期，要觀察患者皮疹的發(fā)生，并告知患者注射后有發(fā)熱感，皮膚癢、氣短等都要報(bào)告。目前非離子碘對(duì)比劑有低滲和等滲兩種，總體上都可以使用。對(duì)比劑也是一種過(guò)敏原，通過(guò)水化能讓其迅速排出，是預(yù)防過(guò)敏的有效方法。放射科指南和一些證據(jù)表明，等滲的碘對(duì)比劑由于黏滯度更高，在一部分患者中的遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率可能較高。而遲發(fā)皮膚不良反應(yīng)主要以皮疹和瘙癢等輕中度反應(yīng)為主的類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)。

　　上周我們有一例患者，心源性休克、心梗、泵衰竭、血壓低，開(kāi)通血管后，心臟收縮功能很好，但仍然血壓低，后來(lái)發(fā)現(xiàn)患者全身皮膚通紅，完全處于血管擴(kuò)張狀態(tài)，除外泵功能衰竭，同時(shí)容量也夠的情況下，我們及時(shí)判斷患者可能是遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，給予持續(xù)去甲腎上腺素等支持治療，患者康復(fù)。

　　Q4：作為冠脈介入治療中非常重要的輔助藥物，您覺(jué)得碘對(duì)比劑未來(lái)會(huì)有哪些發(fā)展？

　　陳韻岱教授：碘對(duì)比劑已有100多年的歷史，目前都是使用非離子型碘對(duì)比劑，較早期離子型碘對(duì)比劑，其安全性、對(duì)細(xì)胞的毒性等非常小，這是革命性的變化。碘對(duì)比劑根據(jù)滲透壓、黏滯度、碘含量等有不同種類(lèi)。在研發(fā)方面，由于碘對(duì)比劑的很多并發(fā)癥都與碘有關(guān)，也有研究者在尋求碘的替代品，但短時(shí)間內(nèi)很難找到。心血管影像學(xué)無(wú)論是有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影，還是無(wú)創(chuàng)的CTA、核磁等，要增強(qiáng)都要用對(duì)比劑，這也是目前影像學(xué)的一個(gè)技術(shù)瓶頸。

　　泛血管疾病患者數(shù)量很大，且仍在不斷增加，碘對(duì)比劑的應(yīng)用會(huì)越來(lái)越多，這也要求其應(yīng)用流程要更安全規(guī)范，包括減少劑量、改進(jìn)技術(shù)、單板改為雙板等。磁導(dǎo)航技術(shù)也可以盡量減少碘對(duì)比劑的使用。未來(lái)短時(shí)間內(nèi)影像學(xué)不太能突破對(duì)碘對(duì)比劑的依賴(lài)，但其用量可能會(huì)減少。