2017年3月15~18日，2017圣加倫（St.Gallen）國際乳腺癌研討會在奧地利維也納順利召開。會議期間，我們特別邀請并采訪了南瑞士腫瘤研究所（IOSI）奧利維婭·帕加尼（OliviaPagani）教授、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院江澤飛教授、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院樊英副教授和北京清華長庚醫(yī)院王曉迪醫(yī)生，請中外專家共同探討了本次St.Gallen會議熱點與乳腺癌內(nèi)分泌診療等多方面的話題與藥物治療策略，旨在關(guān)注絕經(jīng)前乳腺癌患者內(nèi)分泌治療、年輕患者卵巢功能抑制與治療安全管理，權(quán)衡臨床試驗與臨床實踐間的共性、差異等。

　　希望通過本次中西專家的深入對話，能夠為我國乳腺癌臨床診療水平的提高提供更多幫助，討論與采訪中有哪些精彩？快來一起看看吧！

　　進一步細化乳腺癌患者，深入乳腺癌精準(zhǔn)治療

　　Pagani教授指出，如何延長乳腺癌內(nèi)分泌治療，尤其是明確哪部分患者能夠從中獲益是近幾年臨床領(lǐng)域非常關(guān)注的問題。雖然當(dāng)前仍無明確結(jié)論，但目前已經(jīng)具備了一定的工具和方法。但同時也要權(quán)衡延長內(nèi)分泌治療帶來的毒性反應(yīng)與經(jīng)濟花費。本次St.Gallen會議也有一些關(guān)于乳腺癌基因相關(guān)的探討，但目前仍沒有足夠的數(shù)據(jù)顯示年輕乳腺癌患者在基因?qū)用媸欠衽c整體人群具有差異，因此需要今后在年輕患者相對較多的人群地區(qū)開展進一步的研究與探索。

　　江澤飛教授認(rèn)為，激素受體陽性患者輔助內(nèi)分泌治療的療程問題的確受到學(xué)界的關(guān)注。近年不斷有相關(guān)的大型隨機對照研究公布結(jié)果。現(xiàn)有的建立在免疫組化標(biāo)志物、多基因分型上的評估體系僅被證實可用于篩選可能從輔助內(nèi)分泌治療、化療獲益的患者，并評估復(fù)發(fā)風(fēng)險。目前尚無可靠的評估體系用于篩選可能從延長療程的內(nèi)分泌治療中獲益的患者。

　　因此，建議對于存在術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素（年齡＜40歲、淋巴結(jié)陽性、細胞學(xué)分級3級）而需要化療的患者、5年輔助內(nèi)分泌治療后未絕經(jīng)的患者，可以考慮將治療療程延長至10年。

　　絕經(jīng)前乳腺癌患者OFS治療，聯(lián)合方案與開始時機的選擇？

　　江澤飛教授回顧了2015年的St.Gallen投票共識，其中大多數(shù)專家支持將≥4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡＜35歲、分級3級、多基因檢測不良結(jié)果等作為選擇卵巢功能抑制（OFS）聯(lián)合芳香化酶抑制劑（AI）治療的影響因素?？紤]到我國未廣泛開展多基因檢測，因此主張對絕經(jīng)前患者，術(shù)后綜合評估復(fù)發(fā)危險因素，進而綜合考慮化療、內(nèi)分泌治療的方案。如存在≥4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、分級3級等，建議在輔助化療后采用OFS聯(lián)合AI治療。

　　Pagani教授采訪中表示，OFS聯(lián)合AI治療的確適用于復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的年輕乳腺癌患者。但在臨床實踐過程中，如果患者由于一定的原因無法接受AI治療，也可以使用OFS聯(lián)合他莫昔芬。對于OFS治療開始的時機，我們開展了相關(guān)的研究，通過統(tǒng)計學(xué)方法校正之后顯示，在化療開始時使用與化療結(jié)束后使用并無顯著的差異。

　　樊英副教授也指出，針對OFS藥物的功能本身來講，其究竟是卵巢保護還是卵巢抑制并沒有絕對的界限與區(qū)別，宗旨都是為了使得卵巢功能停止下來。其在輔助化療期間起到保護的作用，在后續(xù)的內(nèi)分泌治療中起到抑制功能的作用，因此使用時機并不是非常矛盾。

　　王曉迪醫(yī)生表示，從機制上來講，OFS藥物的確都是發(fā)揮同一個作用。不過如果考慮使用OFS藥物，就要思考目前對于激素受體陽性乳腺癌患者化療期間使用OFS藥物并沒有明確的循證證據(jù)，同時也會有一定經(jīng)濟的花費，為此，在臨床制定全程治療策略時，會與患者及家屬進行詳細的溝通與討論，以決定是否在化療期間使用OFS藥物。

　　結(jié)合實踐，乳腺癌內(nèi)分泌治療與患者生育間的權(quán)衡

　　江澤飛教授在采訪中指出，在中國，年輕、處于生育年齡的乳腺癌患者比例相對較高，同時隨著中國“二胎時代”的到來，乳腺癌患者治療期間的生育問題受到越來越多的關(guān)注。對于早期、絕經(jīng)前的乳腺癌患者，如果有生育需求，能否在一定程度停止接受內(nèi)分泌治療開始懷孕、妊娠，隨后繼續(xù)完成內(nèi)分泌治療是制定臨床策略需要考慮的重要問題。

　　Pagani教授在現(xiàn)場對話中告知，為了解決這樣的臨床問題，目前已經(jīng)開展了前瞻性的臨床試驗。在已經(jīng)接受18~30個月內(nèi)分泌治療、＜40歲的乳腺癌患者中，停止治療后給予妊娠、生育機會，再繼續(xù)完成計劃的內(nèi)分泌治療，以期給予一定的答案。同時，因不確定妊娠是否對乳腺癌具有影響，需要患者首先保證2年左右的治療，不建議中間暫停較長時間，并且隨后盡可能保證標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)分泌治療。

　　GnRHa藥物在臨床實踐中的應(yīng)用選擇

　　Pagani教授提出，對于如何在不同的促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）藥物中進行選擇？考慮到絕經(jīng)前的乳腺癌患者的診療具有一定的特殊性，需要更為關(guān)注其治療的依從性。同時，由于年輕患者還涉及工作、社交等方面，對其生活質(zhì)量也需要加以注意。

　　目前歐美地區(qū)臨床實踐當(dāng)中，較大一部分患者的OFS采用購買GnRHa藥物后自行回家注射的方式，操作過程中，因亮丙瑞林的針頭更細、更好操作，所以歐美乳腺癌患者更傾向于選擇亮丙瑞林進行OFS治療。

　　樊英副教授表示，如果需要長期應(yīng)用OFS治療，GnRHa藥物針頭的粗細是非常重要的，針頭較細小的GnRHa藥物患者體驗更好，進一步增加乳腺癌患者OFS治療的依從性，從而更好地發(fā)揮藥物的療效。另一方面也要考慮藥物治療間期，與一個月相比，像亮丙瑞林這樣每三個月一次前往醫(yī)院進行藥物注射對患者來說更方便。

　　王曉迪醫(yī)生講到從注射方式來看，GnRHa藥物分為皮下注射、肌肉注射等方式，其中采用皮下注射方式往往對患者和護士來講都更簡便。