背景

　　患者，男，71歲，既往體健，近期發(fā)現(xiàn)排尿問題。該患者需起床2次（夜尿）、尿流率低且有完全排空障礙?；颊叻裾J(rèn)排尿困難或肉眼血尿，無已知病史及藥物史。該患者曾于2年前接受體檢，期間前列腺特異性抗原（PSA）測(cè)試結(jié)果為1.5ng/mL。

　　體格檢查和診斷檢查

　　家庭醫(yī)生建議其接受PSA測(cè)試及直腸指檢（DRE），DRE發(fā)現(xiàn)腺體不對(duì)稱，PSA測(cè)試結(jié)果為2.4ng/mL。

　　基于檢查結(jié)果，該患者立即到泌尿科醫(yī)生處接受治療。期間對(duì)其泌尿癥狀進(jìn)行評(píng)分，最終分?jǐn)?shù)為18分。體檢顯示前列腺腺體光滑無結(jié)節(jié)或硬化，測(cè)量約35g。泌尿科醫(yī)生在患者排尿后（膀胱尿液殘留）對(duì)其進(jìn)行膀胱超聲檢查，測(cè)得殘余尿量約為25mL。

　　基于患者病史、體格檢查和診斷檢查，該患者可能患有？

　　A：前列腺癌

　　B：前列腺炎

　　C：良性前列腺增生

　　D：膀胱過度活動(dòng)癥

　　討論

　　鑒于夜尿?qū)е禄颊?a target="_blank" href="http://m.xataih.com/jsbpd/" name="InnerLinkKeyWord">睡眠障礙，患者接受α阻滯劑和5-α還原酶抑制劑（非那雄胺）治療，并在1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪檢查。α阻滯劑可降低膀胱排泄阻力并放松骨盆肌肉組織。5-α還原酶抑制劑具有收縮前列腺功能，但服藥3-5個(gè)月后才可發(fā)揮療效。這兩種藥物聯(lián)合給藥療效最佳。應(yīng)告知患者服用非那雄胺會(huì)將PSA將低50%；隨后血液測(cè)試需考慮該因素。

　　隨訪期間，患者的排尿癥狀得到改善?；颊叱掷m(xù)服用該藥物，且于6個(gè)月后到醫(yī)院接受檢查。檢查發(fā)現(xiàn)患者整體狀況穩(wěn)定，醫(yī)生要求其在6個(gè)月后再次到醫(yī)院接受檢查。

　　第二次檢查期間，患者接受了PSA測(cè)試，結(jié)果為3.8ng/mL。患者在檢查前一天曾有性行為?；颊咴诒苊庑孕袨橐恢芎笤俅谓邮躊SA測(cè)試，結(jié)果為3.6ng/mL。

　　由于患者的PSA水平并未下降，隨后進(jìn)行前列腺活檢。通常情況下，使用非那雄胺可使PSA降低約50%，這意味著患者“真正”的PSA為7.2ng/mL；較首次檢查時(shí)的2.4ng/mL急劇上升。

　　在進(jìn)行適當(dāng)麻醉，接受活檢鉗抗生素后進(jìn)行了12針活檢，結(jié)果顯示Gleason評(píng)分為3+3，未進(jìn)行分期測(cè)試。

　　進(jìn)行分期測(cè)試目的在于確定患者是否適合局部治療。雖然常規(guī)檢查中多包括前列腺癌轉(zhuǎn)移性檢查，但最近醫(yī)生們對(duì)其必要性提出質(zhì)疑?，F(xiàn)在，該測(cè)試意義不大，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率低于測(cè)試的假陰性率?；赑SA測(cè)試、DRE和活檢結(jié)果，癌癥骨轉(zhuǎn)移的概率不足1%。

　　許多在線前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算工具可基于患者種族、年齡、家族史、PSA水平、DRE和先前活檢結(jié)果進(jìn)行前列腺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

　　前列腺癌局部治療方案在過去10年中經(jīng)歷了巨大變化。此前，很少醫(yī)生會(huì)考慮對(duì)患者進(jìn)行保守治療。一般情況下，外科醫(yī)生會(huì)推薦手術(shù)治療，而放射治療師會(huì)建議近距離或外部放射治療。近些年，以上觀點(diǎn)均發(fā)生了改變?，F(xiàn)在，許多低癌癥風(fēng)險(xiǎn)患者（PSA<10ng/Ml，Gleason評(píng)分3+3，分期T1C或T2A）無需立即接受治療，因?yàn)榇祟惏┌Y大多不會(huì)造成嚴(yán)重危害。

　　此類患者接受治療可帶來多種副作用風(fēng)險(xiǎn)，但延長預(yù)期壽命的概率卻很低，故患者應(yīng)在接受治療前了解以下關(guān)鍵問題：

　　這種治療可延長壽命的概率是多少？

　　癌癥復(fù)發(fā)概率為多少？

　　發(fā)生主要副作用的概率是多少？

　　許多接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)的男性患者都因知道自己患有癌癥而產(chǎn)生巨大的心理負(fù)擔(dān)，故一些低癌癥風(fēng)險(xiǎn)患者也往往選擇立即接受局部治療。

　　目前，所有治療選擇均可考慮，但有幾個(gè)重要注意事項(xiàng)。首先，冷凍手術(shù)和高強(qiáng)度聚焦超聲均無長期生存數(shù)據(jù)。因此，無法將其與手術(shù)或放療結(jié)果做出對(duì)比，患者應(yīng)意識(shí)到這些不足。

　　質(zhì)子中心的醫(yī)生提倡使用質(zhì)子束療法，且稱其副作用較小，但尚無證據(jù)可證實(shí)該說法，無證據(jù)表明其療效優(yōu)于其他放療方案。就目前來說，其療效與費(fèi)用不成正比，因此保守治療、根治性前列腺切除術(shù)、近距離放療和外部輻射仍是主要治療選擇。

　　目前為止，尚無研究對(duì)放療和保守治療的療效進(jìn)行對(duì)比，雖然英國的ProtecT研究提供一些可用信息。目前僅報(bào)告了2個(gè)設(shè)計(jì)完善的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。斯堪的納維亞一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)等待監(jiān)察與根治性前列腺切除術(shù)相比，接受手術(shù)治療患者的12年內(nèi)生存率較前者高5.4%。但生存率的差異性僅適應(yīng)于65歲以下男性。該試驗(yàn)中T1C疾病患者人數(shù)較少，因而無法將該結(jié)果推廣至美國所有確診的男性患者。

　　PIVOT試驗(yàn)主要納入T1C疾病患者，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)組生存率提高了2.9%，盡管該結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在亞組分析中，保守治療組總體生存率輕微較高，但該結(jié)果同樣不夠顯著。低癌癥風(fēng)險(xiǎn)患者接受手術(shù)治療后，生存率并未改善。

　　尚無研究對(duì)手術(shù)vs放療（任一）方案的療效進(jìn)行對(duì)比。因此，它們均在合理考慮范圍之內(nèi)。

　　顯然，未來需要更多隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)哪些患者可從哪種治療中獲益作進(jìn)一步研究。而在此之前，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)向患者解釋各種治療方案的利弊，以助其做出最佳治療選擇。

　　曾有研究者就5-α還原酶抑制劑進(jìn)行了試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果很有意思。盡管接受該藥物的患者前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)降低，但服用該藥物的前列腺癌患者癌癥等級(jí)相對(duì)較高。故應(yīng)將該藥物的風(fēng)險(xiǎn)告知用藥患者。

　　該患者應(yīng)采用的最佳治療方案是？

　　A：主動(dòng)定期監(jiān)測(cè)

　　B：根治性前列腺切除術(shù)

　　C：外部束放療

　　D：以上均可

　　該患者在不接受治療的情況下，未來十年死于前列腺癌的概率只有6%?；颊咦罱K需要對(duì)各種治療方案的風(fēng)險(xiǎn)及獲益進(jìn)行權(quán)衡，并結(jié)合個(gè)人治療目標(biāo)及對(duì)疾病的恐懼來做出決定。應(yīng)同此類患者就各種治療方案的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入討論。前列腺癌男性患者需對(duì)勃起功能障礙、排尿控制和后續(xù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有一定了解。

　　正確選項(xiàng)D

　　若一年后，該患者的PSA水平升高至4.5ng/mL，以下哪項(xiàng)不可作為下一步治療選擇？

　　A：3-6個(gè)月進(jìn)行重復(fù)PSA測(cè)量

　　B：手術(shù)或放療

　　C：再行前列腺活檢

　　D：促黃體激素釋放激素（LHRH）激動(dòng)劑治療

　　主動(dòng)檢測(cè)治療方案仍在不斷發(fā)展，一些醫(yī)生推薦1年內(nèi)再次進(jìn)行活檢，以確定腫瘤體積是否增大或侵襲性是否增加。另一些醫(yī)生認(rèn)為，若PSA未在3-4年內(nèi)增加2倍以上，則可繼續(xù)采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)治療。當(dāng)前指南推薦LHRH用于雄激素敏感、轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或進(jìn)行性前列腺癌的初始治療。

　　正確選項(xiàng)D