重度急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）患者，在保護(hù)性機(jī)械通氣治療效果欠佳時(shí)，俯臥位通氣成為一種治療選擇。俯臥位通氣是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，把病人置于俯臥式體位[1]。俯臥位通氣通過增加功能殘氣量，改善通氣/血流比值(V/Q)，減少分流(Qs/Qt)，改善膈肌運(yùn)動(dòng)及促進(jìn)分泌物排出等機(jī)制改善ARDS患者氧合。俯臥位通氣能夠在一定程度上改善患者的氧合，但也有其并發(fā)癥。俯臥位通氣在重度ARDS患者應(yīng)用時(shí)，要時(shí)刻關(guān)注其相關(guān)并發(fā)癥。

　　俯臥位通氣的原理

　?、俑┡P位時(shí)肺組織從腹側(cè)到背側(cè)區(qū)域的壓力梯度降低，跨肺壓的分布更為均勻，通氣更為均勻；

　?、诟┡P位通氣時(shí)背側(cè)肺組織原先呈重力依賴的區(qū)域通氣改善，與背側(cè)一直較高的血流相適應(yīng)，可改善通氣血流比失調(diào)。

　　③俯臥位通氣時(shí)能減少腹部臟器向頭側(cè)的移位對(duì)肺組織的壓迫作用，同時(shí)也減少了心臟對(duì)左下肺的壓迫作用，從而減少肺泡的塌陷與過度膨脹。

　　俯臥位通氣的優(yōu)點(diǎn)

　　其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的，有利于淋巴回流[2]，可以防止肺水腫，改善ARDS肺水腫和肺不張的“不均一”分布，有助于肺復(fù)張，更好地實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)。同時(shí)能夠降低自主呼吸頻率和呼吸功[3]。對(duì)于重度ARDS而言，俯臥位通氣是一個(gè)可行、相對(duì)經(jīng)濟(jì)的治療方式，已經(jīng)成為重度ARDS的重要救治策略。有研究認(rèn)為進(jìn)展中的肺不張和ARDS對(duì)于肥胖的患者更為危險(xiǎn)，研究顯示肥胖的患者對(duì)于俯臥位通氣更有反應(yīng)，肥胖伴有ARDS的患者或許是獲益最多的一個(gè)群體[4]。

　　俯臥位通氣的并發(fā)癥

　　任何治療方式都不是完美的，俯臥位通氣給ARDS的治療帶來了希望的同時(shí)也帶來了很多并發(fā)癥。治療過程中存在著矛盾：俯臥位通氣時(shí)間越長(zhǎng)，治療效果越好，但并發(fā)癥的發(fā)生率也越高。近期研究顯示俯臥位通氣會(huì)帶來血流動(dòng)力學(xué)紊亂、導(dǎo)管移位、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。因此，要平衡治療效果和并發(fā)癥的關(guān)系，選擇合適的治療時(shí)間。俯臥位相應(yīng)的護(hù)理器具也迫切需要研究，以減少該治療的并發(fā)癥。

　　1血流動(dòng)力學(xué)紊亂

　　重度ARDS患者多存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂，且俯臥位是一種特殊的體位，必須注意治療過程中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。俯臥位通氣時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定、短暫的血氧飽和度下降、心律失常、心臟停搏等[5]。

　　血流動(dòng)力學(xué)紊亂的預(yù)防方法：在俯臥位通氣治療時(shí)，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及血管活性藥物的劑量，部分患者可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，縮短俯臥位通氣治療的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即終止俯臥位通氣；若ARDS患者存在明顯血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)避免進(jìn)行俯臥位通氣[6]。同時(shí)應(yīng)注意支撐物放置不當(dāng)致靜脈受壓而引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

　　2導(dǎo)管移位/脫出

　　重度ARDS患者常合并其他器官功能障礙，需要多種臟器支持方式，留置的管道繁多。由于俯臥位的特殊體位，這些管道不易護(hù)理和觀察。可能會(huì)出現(xiàn)氣管插管梗阻、移位及脫落、中心靜脈導(dǎo)管移位/脫落、胸腔引流管和腹腔引流管的意外脫失、尿管和鼻胃管的移位等。尤其氣道和靜脈通道是兩條生命線，若出現(xiàn)管道的移位或脫落而又沒被發(fā)現(xiàn)，所帶來的后果是難以預(yù)料的。

　　導(dǎo)管移位/脫出的預(yù)防方法：首先在置管時(shí)就確保導(dǎo)管固定牢靠，其次每日檢查導(dǎo)管是否牢固，對(duì)躁動(dòng)患者予以適當(dāng)?shù)募s束和鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜能明顯減少意外拔管。若不慎出現(xiàn)導(dǎo)管的移位或脫出，應(yīng)緊急將導(dǎo)管回位或重新置管。

　　3壓瘡

　　俯臥位通氣會(huì)增加壓瘡的發(fā)生率，較容易發(fā)生在前額、下頜、膝部、肩部，還有一些其他部位，如乳房、耳及髂嵴等，甚至嘴唇也會(huì)發(fā)生壓瘡[7]。

　　壓瘡的預(yù)防方法：俯臥位通氣治療時(shí)要積極預(yù)防壓瘡，制訂翻身計(jì)劃，幫助患者進(jìn)行最大程度的身體移動(dòng)。注意保護(hù)骨隆突及支撐區(qū)，可以選擇合適的壓力緩沖器具，使用棉墊等將易發(fā)生壓瘡的部位和支撐區(qū)隔開，盡量加大支撐面，減少對(duì)身體局部的壓強(qiáng)。注意處理潮濕、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力等方面存在的問題：如保持床單整潔、干燥，減少對(duì)局部的摩擦。加強(qiáng)對(duì)皮膚的護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)皮膚的變化，保持皮膚清潔，避免皮膚過度干燥。增加營(yíng)養(yǎng)，積極糾正低蛋白水腫，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，保證正氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。意識(shí)障礙者合理鼻飼營(yíng)養(yǎng)液或行腸外營(yíng)養(yǎng)，注意補(bǔ)充維生素和鋅。

　　4其他并發(fā)癥

　　俯臥位通氣治療還可能會(huì)帶來其他一些不容忽視的問題或并發(fā)癥，如視神經(jīng)/周圍神經(jīng)損傷、面部水腫、管飼風(fēng)險(xiǎn)、患者耐受性等。俯臥位通氣時(shí)應(yīng)該注意患者體位的擺放，避免直接壓到眼球及易損傷的周圍神經(jīng)[8]。俯臥位通氣增加了管飼不耐受的危險(xiǎn)性，俯臥位通氣時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性曾受到質(zhì)疑，但最新的研究證實(shí)俯臥位通氣時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是相對(duì)安全的[9]。長(zhǎng)時(shí)間俯臥位患者難以耐受，需要增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，但強(qiáng)鎮(zhèn)靜的同時(shí)也會(huì)帶來相關(guān)的并發(fā)癥[10]。有一點(diǎn)需要注意的是，肥胖患者雖然對(duì)俯臥位通氣有更好的治療反應(yīng)，但其發(fā)生面部壓瘡、水腫及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的并發(fā)癥幾率也更大。