房顫可以使卒中的發(fā)生風險上升3～5倍，并且與房顫相關的卒中預后通常較差，因此，預防房顫引起的卒中至關重要。然而，一些隱匿的房顫患者在篩查上確實存在難度。那么，如何對卒中后的房顫進行篩查？一起來看看這篇文章吧。

　　概述

　　房顫在卒中發(fā)生風險中的地位毋庸置疑。房顫的檢出對于缺血性腦卒中和TIA患者的治療決策有著重大影響，無房顫的缺血性腦卒中患者通常需要抗血小板治療，而當檢測出房顫之后，則需要抗凝治療。

　　然而，一些房顫的篩查并不容易，陣發(fā)性房顫由于常為暫時性且無癥狀，臨床上的篩查工作存在挑戰(zhàn)，常規(guī)的檢查可能無法篩查到這種危險因素。本文將對卒中后的房顫篩查問題，以及相關的抗凝問題做一介紹。

　　隱源性卒中vs不明原因的栓塞性卒中

　　根據(jù)TOAST分型，對于以下3種情況的患者，認為其可能為隱源性卒中：

　　1.診斷評估不完整；

　　2.盡管對患者進行了廣泛的評估，但仍然沒有發(fā)現(xiàn)原因；

　　3.存在多種導致卒中的合理原因，但難以用單一原因解釋。

　　本文重點關注的是第2類患者。不過，“隱源性卒中”這一術語并非作為標準化術語使用，并且患者發(fā)生卒中之后的管理措施也并未達成規(guī)范。為了規(guī)避這些限制，不明原因的栓塞性卒中（ESUS）這一術語應運而生。

　　為了滿足ESUS的診斷標準，患者需要接受一系列檢查，包括腦部影像學檢查、心電圖、經(jīng)胸部超聲心動圖、24小時Holter心律檢測，以及顱內(nèi)外的為缺血區(qū)域供血的血管成像。若患者為非腔隙性腦梗死，且沒有顱內(nèi)或顱外動脈粥樣硬化（供血區(qū)動脈狹窄>50%）或心源性栓子的主要風險，同時沒有確定其他具體的卒中原因時，則可診斷為ESUS。

　　哪些患者是房顫的高危人群？

　　為了選擇需要進一步進行監(jiān)測的患者，心電圖檢查可能是一種簡單而有效的方法。有研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)24小時心電圖監(jiān)測中，房性早搏的數(shù)量是亞臨床房顫的劑量依賴性預測因子。

　　在超聲心動圖方面，研究顯示，與正常左心房的患者相比，中度至嚴重的左心房擴大增加了復發(fā)性隱源性或心臟栓塞性卒中的風險，然而，左心房擴大與房顫之間沒有發(fā)現(xiàn)相互作用。另外，不同的左心房形態(tài)也與不同的卒中或TIA風險相關，但是對于哪種形態(tài)的左心房卒中風險更高，研究結果呈現(xiàn)出了矛盾。

　　CT或MRI上的特定放射學特征同樣可能可以預測心源性卒中的來源，包括多個急性梗死區(qū)域，涉及多個血管區(qū)域的梗死和多發(fā)性慢性梗死。不過，這些影像學特點目前尚未得到一致的認可，并且可能更符合確定的房顫患者，而非隱匿房顫患者的特點。

　　另外，一些生物標志物或對房顫和心源性栓塞具有預測作用，如B型鈉尿肽水平可能高度預測竇性心律患者和隱源性卒中后患者的房顫診斷。

　　知識鏈接：STAF評分和LADS評分

　　為了明確卒中患者的病因，有學者制定了相應的評分，以評價卒中患者的房顫風險。

　　盡管研究取得了重大進展，是否在患者發(fā)生卒中或TIA后對房顫進行追根溯源，目前仍然取決于?？漆t(yī)生個人的決定。沒有任何一種單一的特點可以決定性地反駁房顫的存在。當然，是否繼續(xù)監(jiān)測也取決于治療對房顫的影響。

　　卒中后房顫的監(jiān)測策略

　　對于隱源性卒中患者，房顫的檢出率在不同的報道中差異很大，這種差異可能由于納入和排除標準、監(jiān)測策略和跟蹤時間的不同而導致。在隱源性卒中患者中，在長時間內(nèi)使用可插入式心臟監(jiān)測裝置（ICM）得到的房顫發(fā)生率是最高的。

　　對于使用哪種方式進行監(jiān)測，目前人們尚未達成共識。已經(jīng)嘗試過的監(jiān)測手段包括住院監(jiān)測、心電圖儀、24小時Holter心電圖監(jiān)測、外部事件記錄器或循環(huán)記錄器，更長期的監(jiān)測方式還包括心臟事件監(jiān)測器，來自起搏器或植入式心臟除顫儀的記錄，患者觸發(fā)的每日心電圖儀和移動的門診心臟遙測系統(tǒng)等。

　　其中，外部監(jiān)測模式（如間歇性手持式心電圖記錄，或長期靜態(tài)心電圖、移動門診心臟遙測）的檢出率有賴于患者的依從性。隨著監(jiān)測時間的延長，患者的依從性也會下降。研究顯示，與可穿戴裝置相比，植入式心電記錄設備的房顫檢出率更高。根據(jù)CRYSTALAF研究的結果，長期連續(xù)心電圖監(jiān)測比任何模擬間歇監(jiān)測策略更有效。

　　目前美國AHA/ASA的指南提出，對于急性隱源性卒中或TIA患者，在事件發(fā)生的6個月內(nèi)需進行30天的延長心律監(jiān)測。該指南推薦的證據(jù)評級并不高，30天的監(jiān)視時段可能不是最佳的，因為在CRYSTALAF研究中，有一半以上的房顫事件是在監(jiān)測的最初一個月后檢測到的。如果監(jiān)測時間不夠長，很可能錯過抗凝藥物的引入。

　　此外，雖然植入式心電記錄儀可能是篩查隱匿性房顫最可靠的方法，但這些裝置具有輕微的侵入性，并且較為昂貴，因此應根據(jù)患者的風險特征，在特定的患者群體中使用。

　　知識鏈接：2014年缺血性卒中/TIA患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識推薦

　　對所有新發(fā)缺血性卒中/TIA患者，應常規(guī)進行針對房顫的病史詢問、體檢和12導聯(lián)心電圖檢查（I，A），并盡可能開展至少24小時的連續(xù)心電監(jiān)護（I，B）。

　　對于不明原因缺血性卒中/TIA患者/疑似腦栓塞而未發(fā)現(xiàn)栓塞證據(jù)者進行24hHolter心電監(jiān)測（I，A）。

　　STAF≥5分的缺血性卒中（II，B）或LADS評分≥4分（III，C）的缺血性卒中/TIA患者，應根據(jù)條件選擇多種心電監(jiān)測手段，包括24小時Holter、延長Holter心電檢測或重復多次12導聯(lián)心電圖檢查，以發(fā)現(xiàn)可能存在的房顫。

　　抗栓治療問題

　　鑒于對隱匿性房顫做出診斷存在困難，而預防繼發(fā)性卒中十分重要，對于隱源性卒中患者，有學者考慮進行經(jīng)驗性抗凝治療。然而，缺血性腦卒中的風險的下降趨勢可能被顱內(nèi)和顱外出血所抵消，特別是使用維生素K拮抗劑的情況下。

　　雖然新型口服抗凝劑與華法林相比出血風險有所降低，與阿斯匹林相近，不過對于竇性心律患者，新型口服抗凝藥物的治療效果尚不清楚。此外，在沒有房顫的患者中，抗凝治療尚未被證明優(yōu)于抗血小板治療。目前有若干試驗正在研究ESUS患者的新型口服抗凝藥與阿司匹林治療策略問題。

　　對于出血風險顯著增加的患者，長期抗凝治療并不安全。采用植入性心臟檢測設備等新技術，可以監(jiān)控患者的房顫負擔，進行更準確、更為個性化的風險收益評估。對于出血風險高、房顫負擔低的患者，為了降低抗凝治療風險，可能的一個選擇是，根據(jù)患者房顫的發(fā)作與否暫時性地使用抗凝治療。

　　小結

　　在卒中和TIA發(fā)生后準確地對房顫進行監(jiān)測，改變了我們對隱源性卒中機制的理解。相信在未來，房顫監(jiān)測裝置的應用將會進一步對卒中的二級預防起到優(yōu)化作用。