若不加以治療，雙相障礙及精神分裂癥患者在妊娠期及產(chǎn)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險很高。

　　精神分裂癥及雙相障礙自身即可升高母親/后代相關(guān)的產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險；有研究顯示，相比于未經(jīng)治療者，接受治療者的產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險更低。

　　無論是作為整體還是單獨分析，SGAs均不升高胎兒發(fā)生缺陷的風(fēng)險；就嬰兒中長期發(fā)育而言，現(xiàn)有數(shù)據(jù)也較為樂觀。

　　對于使用非典型抗精神病藥的雙相障礙及精神分裂癥患者而言，妊娠期內(nèi)維持藥物治療仍是相對明智而有利的選擇。

　　對于女性精神障礙患者而言，妊娠期及產(chǎn)后6個月常常面臨著是否停藥的重大抉擇，尤其是長期使用第二代抗精神病藥（SGAs）治療精神分裂癥或雙相障礙時。主流指南共識一般建議，針對此種情況須充分「權(quán)衡利弊」，但往往缺少具體分析。

　　一項3月14日在線發(fā)表于JClinPsychiatry（影響因子5.408）的綜述中，來自意大利的一組研究者通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)，分析歸納了精神分裂癥/雙相障礙自身與SGAs治療對于母親及其后代的種種影響。以下為主要內(nèi)容：

　　疾病自身的風(fēng)險

　　復(fù)發(fā)：停藥后風(fēng)險很高

　　現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，至少50%的妊娠期雙相障礙患者在中斷治療后出現(xiàn)癥狀，復(fù)發(fā)風(fēng)險為非妊娠患者的2倍，病情平穩(wěn)至復(fù)發(fā)的間隔也更短。以鋰鹽為例，52%的妊娠期患者在停用鋰鹽后復(fù)發(fā)；妊娠期「僥幸」未復(fù)發(fā)的患者中，70%在產(chǎn)后復(fù)發(fā)。另一項回顧性隊列研究顯示，妊娠期停藥復(fù)發(fā)的比例為71%，主要為抑郁及混合發(fā)作（74%），47%的患者于孕早期（最初三個月）即復(fù)發(fā)。

　　精神分裂癥情況與之類似：停用經(jīng)典抗精神病藥后，患者在3個月內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險高達(dá)對照的13倍。針對SGAs的證據(jù)尚有限；現(xiàn)有證據(jù)顯示，停用SGAs后的復(fù)發(fā)風(fēng)險同樣顯著升高。如有個案報告顯示，一名妊娠期女性在孕20周停用奧氮平，孕36周即因精神病發(fā)作入院。此類情況在臨床中并不鮮見。

　　基于現(xiàn)有信心，美國婦產(chǎn)科學(xué)會明確建議：由于停藥可能導(dǎo)致精神病復(fù)發(fā)，故不要在妊娠期停用抗精神病藥。

　　產(chǎn)科并發(fā)癥：疾病自身即可升高風(fēng)險

　　雙相障礙自身即可輕度升高孕產(chǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險，包括早產(chǎn)（＜37周）、新生兒低體重（＜2,500g）、前置胎盤、產(chǎn)前出血、妊娠期糖尿病、慢性高血壓、先兆子癇等。此外，無論雙相障礙患者是否接受了治療，早產(chǎn)的風(fēng)險均較對照升高：兩項研究中，早產(chǎn)等孕產(chǎn)期臨床狀況風(fēng)險的升高具有統(tǒng)計學(xué)意義，調(diào)整比值比（aOR）在1.29-1.95之間。

　　研究顯示，雙相障礙女性的子女存在先天性畸形的風(fēng)險更高（aOR=1.68）。值得注意的是，若母親的雙相障礙得到治療，子女發(fā)生畸形的風(fēng)險則與母親未罹患雙相障礙者相仿。

　　精神分裂癥存在類似情況：患者出現(xiàn)新生兒低體重（OR=3.6）、早產(chǎn)（aOR=1.75）的風(fēng)險均顯著高于未患病者，而母親發(fā)生血栓栓塞性疾病、妊娠期高血壓的風(fēng)險同樣高于對照。

　　新生兒：現(xiàn)有證據(jù)不一致

　　針對雙相障礙及精神分裂癥患者發(fā)生死胎（孕齡＞28周后死亡）、新生兒死亡（出生后28天死亡）及嬰兒死亡（出生后1年內(nèi)死亡）的證據(jù)存在沖突。精神分裂癥患者生育智力殘疾后代的風(fēng)險顯著高于對照（OR=3.2），但癲癇及驚厥的風(fēng)險并不升高。

　　SGAs治療的風(fēng)險

　　致畸性：現(xiàn)有證據(jù)提示安全

　　既往已有多項研究針對SGAs的致畸性進(jìn)行了探討，結(jié)果總體為陰性，即相比于未用藥，SGAs并不升高患者后代的畸形風(fēng)險。如McKenna及其同事評估了151名妊娠期使用SGAs的女性（奧氮平60名，利培酮49名，喹硫平36名，氯氮平6名），其后代發(fā)生重大畸形的風(fēng)險并不高于匹配對照。瑞典一項研究中，使用第一代抗精神病藥（FGAs）者的子女發(fā)生重大畸形的風(fēng)險升高，但SGAs無此現(xiàn)象。麻省總醫(yī)院（MGH）開展的登記項目結(jié)果同樣為陰性。具體藥物方面：

　　既往曾有研究將氯氮平與后代畸形聯(lián)系在一起，但證據(jù)幾乎全部來自低質(zhì)量研究。

　　相比于其他抗精神病藥，奧氮平穿越胎盤的劑量最高；即便如此，目前尚未發(fā)現(xiàn)奧氮平導(dǎo)致重大先天性畸形的證據(jù)。大規(guī)模回顧性研究顯示，使用奧氮平者的子女發(fā)生先天性畸形的風(fēng)險與一般人群相當(dāng)（4.4%vs.3%–5%）。

　　與奧氮平形成鮮明對比的是，喹硫平穿越胎盤的劑量最低；然而，目前同樣未發(fā)現(xiàn)喹硫平升高重大先天性畸形風(fēng)險的證據(jù)。

　　針對713次妊娠的前瞻性及回顧性研究顯示，利培酮并不升高后代畸形的風(fēng)險；一例個案報告中，妊娠期使用利培酮長效針劑未對胎兒及后代造成不良后果。作為利培酮的活性代謝產(chǎn)物，帕利哌酮的證據(jù)尚有限。

　　針對87名用藥患者及172名對照的研究顯示，阿立哌唑并不升高畸形風(fēng)險。尚無針對其他SGAs（如氨磺必利、舍吲哚、佐替平、魯拉西酮、阿塞那平）的報告。

　　產(chǎn)科并發(fā)癥：可能升高，需加以關(guān)注

　　證據(jù)顯示，SGAs可升高產(chǎn)科并發(fā)癥的總體風(fēng)險。一項針對151名妊娠期女性的隊列研究顯示，使用SGAs（奧氮平、喹硫平、利培酮及氯氮平）者流產(chǎn)的比例高達(dá)24%，包括自發(fā)性流產(chǎn)及主觀出于醫(yī)療考慮的流產(chǎn)。一項綜述提示，奧氮平和喹硫平在SGAs中引發(fā)死胎或流產(chǎn)的風(fēng)險最低；然而，上述兩種藥物同時是引發(fā)妊娠期糖尿病風(fēng)險最高的藥物，可進(jìn)一步升高其他孕產(chǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險。

　　一般認(rèn)為，此階段奧氮平、喹硫平及利培酮似乎優(yōu)于利培酮、阿立哌唑及氨磺必利。針對其他產(chǎn)科并發(fā)癥的證據(jù)尚不明確。

　　新生兒停藥綜合征方面，SGAs的發(fā)生率為15%；鑒于多藥聯(lián)用的情況相當(dāng)普遍，故難以厘清SGAs的獨立影響。美國FDA已發(fā)布安全警告，就新生兒異常肌肉運動及停藥綜合征的風(fēng)險進(jìn)行了提示。

　　對嬰幼兒發(fā)育的影響：現(xiàn)有證據(jù)提示安全

　　Peng等使用BSID-III評估了76名宮內(nèi)曾暴露于SGAs的2月大嬰兒的發(fā)育情況，并將其與未暴露同齡兒進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，前者在認(rèn)知、運動、社交/情緒功能及適應(yīng)行為方面存在短期的發(fā)育延遲。近年來的一項前瞻性病例對照研究中，暴露于氯氮平相比于暴露于其他SGAs的嬰兒在發(fā)育方面無顯著差異。

　　然而，6及12個月大時，暴露及非暴露組嬰兒在上述方面即無顯著差異。此時，不同抗精神病藥對發(fā)育的影響同樣無顯著差異。

　　結(jié)論

　　基于上述文獻(xiàn)回顧，我們可以得到一些初步結(jié)論：

　　1.若不加以治療，雙相障礙及精神分裂癥患者在妊娠期及產(chǎn)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險很高。

　　2.精神分裂癥可同時升高母親與后代的產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險，而雙相障礙也可顯著升高后代相關(guān)的產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險。針對藥物治療效應(yīng)的證據(jù)并不一致，但有研究顯示，相比于未經(jīng)治療者，接受治療者的產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險更低。

　　3.精神分裂癥（而非雙相障礙）可能導(dǎo)致最差的產(chǎn)科轉(zhuǎn)歸，但這一結(jié)論來自沒有提供妊娠期藥物暴露數(shù)據(jù)的研究。

　　4.無論是作為整體還是單獨分析，SGAs均不升高胎兒發(fā)生缺陷的風(fēng)險；就發(fā)育而言，有關(guān)SGAs的現(xiàn)有數(shù)據(jù)也較為樂觀。

　　現(xiàn)有證據(jù)顯示，對于使用非典型抗精神病藥的雙相障礙及精神分裂癥患者而言，妊娠期內(nèi)維持藥物治療仍是相對明智而有利的選擇，但須采用最低有效劑量，同時須考慮到妊娠相關(guān)的生理變化因素。其他實用建議可參考今日第二條圖文。