年度回顧：心律失常消融治療研究進(jìn)展

2017-03-18 來(lái)源：醫(yī)脈通心血管標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：一項(xiàng)對(duì)513例陣發(fā)性房顫患者肺靜脈隔離后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的研究顯示，59%患者在第一次手術(shù)后不再?gòu)?fù)發(fā)，87%患者經(jīng)數(shù)次手術(shù)后不再?gòu)?fù)發(fā)。

　　2016年，消融治療領(lǐng)域研究取得了多項(xiàng)重要進(jìn)展，房顫（AF）和室性心動(dòng)過(guò)速（VT）消融相關(guān)重要文章陸續(xù)發(fā)表。

　　一、房顫

　　多中心試驗(yàn)“冰與火”隨機(jī)對(duì)769例陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行了冷凍球囊消融或射頻消融治療。該里程碑式試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)冷凍球囊消融術(shù)的有效性不劣于射頻消融治療，而且兩種治療方式的安全性相似。隨機(jī)試驗(yàn)AATAC入選了203例合并持續(xù)性房顫和NYHAII至III級(jí)心衰且植入ICD的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于胺碘酮；此外，與胺碘酮相比，導(dǎo)管消融與意外住院風(fēng)險(xiǎn)明顯降低有關(guān)。

　　一項(xiàng)對(duì)513例陣發(fā)性房顫患者肺靜脈隔離后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的研究顯示，59%患者在第一次手術(shù)后不再?gòu)?fù)發(fā)，87%患者經(jīng)數(shù)次手術(shù)后不再?gòu)?fù)發(fā)。另一項(xiàng)評(píng)估冷凍球囊消融治療房顫效果的研究發(fā)現(xiàn)，在139例陣發(fā)性房顫患者中，47%患者經(jīng)單次手術(shù)后不再出現(xiàn)癥狀；61例持續(xù)性房顫中35.6%不再出現(xiàn)癥狀；兩組無(wú)明顯差異。但是盡管房顫消融的手術(shù)成功率和有效性較好，復(fù)發(fā)依然很常見。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肺靜脈隔離后的復(fù)發(fā)與生活質(zhì)量降低有關(guān)。

　　Al-Hijji等人開展的研究顯示，約1/8患者經(jīng)房顫消融后會(huì)在1年內(nèi)接受第二次手術(shù)。低齡化、家庭收入較高、在美國(guó)南方居住及基線使用抗心律失常藥物等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素可以預(yù)測(cè)再次消融的需求。在另一研究中，P波持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（＞120ms）、P波離散度增加是房顫復(fù)發(fā)的有效預(yù)測(cè)因子。而且，竇性節(jié)律的持續(xù)性房顫患者接受肺靜脈隔離的成功率更高，手術(shù)時(shí)間和熒光鏡檢時(shí)間更短。Gap-AF-AFNET1試驗(yàn)（入選233例陣發(fā)性房顫患者）強(qiáng)調(diào)了完全肺靜脈隔離的重要性。另一試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肺靜脈隔離后注射腺苷對(duì)房顫復(fù)發(fā)率并無(wú)影響。

　　Aryana等人發(fā)現(xiàn)，起效時(shí)間（≤60s）和0°時(shí)解凍時(shí)間間隔（≥10s）能夠有效的預(yù)測(cè)肺靜脈隔離的持久性。EAST-AF試驗(yàn)在房顫消融后90天內(nèi)隨機(jī)對(duì)患者進(jìn)行抗心律失常藥物（I或III類）或安慰劑治療，結(jié)果顯示治療組無(wú)事件存活率明顯高于對(duì)照組；停藥之后，兩組的無(wú)事件存活率無(wú)明顯差異。

　　最后，兩項(xiàng)meta分析評(píng)估了消融術(shù)前使用新型口服抗凝藥物（NOAC）替代華法林治療的安全有效性。第一項(xiàng)分析（n=1105）發(fā)現(xiàn)，阿哌沙班與華法林的大出血、輕微出血和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異；另一分析（n=11000）發(fā)現(xiàn)，NOAC對(duì)缺血性卒中或短暫性缺血發(fā)作的預(yù)防效果與華法林相似，大出血風(fēng)險(xiǎn)也無(wú)差異；但與華法林相比，NOAC明顯降低了輕微出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　二、室性心動(dòng)過(guò)速

　　THERMOCOOLVT試驗(yàn)結(jié)果公布以后，ThermoCool導(dǎo)管獲批用于室性心動(dòng)過(guò)速消融，此后Marchlinski等人發(fā)現(xiàn)室速消融在冠心病患者中是安全有效的。

　　VANISH試驗(yàn)顯示，導(dǎo)管消融對(duì)既往心梗且服用抗心律失常藥物治療室速無(wú)效而植入ICD患者的有效性優(yōu)于強(qiáng)化藥物治療，減少了復(fù)合終點(diǎn)事件（隨機(jī)后死亡、室速風(fēng)暴或30天后恰當(dāng)ICD電擊）的發(fā)生率。Patel等人進(jìn)行的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，與非消融策略相比，導(dǎo)管消融治療能夠減少缺血性心臟病患者植入ICD后的室速?gòu)?fù)發(fā)。

　　一項(xiàng)回顧性研究對(duì)比了室速消融在NYHAIV級(jí)心衰和II~III級(jí)心衰患者中的療效。本研究入選了111例NYHAIV級(jí)心衰患者和1254例II~III級(jí)心衰患者；結(jié)果顯示，盡管NYHAIV級(jí)心衰患者的基線特征較差、合并癥更多且手術(shù)復(fù)雜性更高，但NYHAIV級(jí)心衰患者依然能夠安全的接受室速消融治療；1年時(shí)兩組患者復(fù)發(fā)率相似，但是IV級(jí)心衰患者的復(fù)發(fā)時(shí)間早于II~III級(jí)心衰患者；II~III級(jí)心衰患者復(fù)發(fā)后存活率與無(wú)復(fù)發(fā)IV級(jí)心衰患者相似，但是IV級(jí)心衰患者室速?gòu)?fù)發(fā)后存活率明顯低于II~III級(jí)心衰且室速?gòu)?fù)發(fā)者。

　　在另一研究中，冷凍球囊消融治療室性心律失常（起源于乳頭?。┖蟮膹?fù)發(fā)率明顯低于射頻消融組。一項(xiàng)在20例右室發(fā)育不良非缺血性心肌病患者中開展的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)（70%）的重復(fù)消融是在原有疤痕上進(jìn)行，提示不完全消融在室速?gòu)?fù)發(fā)中起到了重要作用。

　　近期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，12例接受心內(nèi)膜導(dǎo)管消融的患者中半數(shù)以上發(fā)生了腦栓塞，研究者認(rèn)為還需通過(guò)大型試驗(yàn)來(lái)明確真實(shí)的腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)、這些栓塞的長(zhǎng)期影響以及預(yù)防措施。

　　Cano等人開展的一項(xiàng)前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，CartoUnivu模塊可以有效的減少室速合并結(jié)構(gòu)性心臟病患者在消融中所受輻射；部分亞組的患者甚至沒有受到輻射（有效輻射劑量≤1mSv）。

　　STOP-VT試驗(yàn)評(píng)估了磁導(dǎo)航指導(dǎo)（RMN）下室速消融的安全有效性。RMN似乎是一種可行的安全有效室速消融模式，但是這一推測(cè)還需要大型對(duì)照臨床試驗(yàn)的證實(shí)。

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