相比于年輕抑郁患者,老年抑郁在臨床表現(xiàn)上存在很多不同之處,如伴發(fā)軀體癥狀、焦慮、精神運(yùn)動(dòng)遲滯的比例更高,執(zhí)行功能、認(rèn)知抑制及控制能力更差等。很多人錯(cuò)誤地認(rèn)為,老年抑郁癥狀不過(guò)是上了年紀(jì)后軀體狀況下降、社會(huì)角色缺失及親友故去的后果,均為老化的自然特征;然而,事實(shí)并非如此。
急性期治療
治療老年抑郁所使用的抗抑郁藥種類(lèi)與年輕患者一致,但劑量須基于老年人較慢的代謝速率加以調(diào)整。鑒于老年人更易出現(xiàn)副作用,建議低劑量起始,緩慢加量,但應(yīng)在合理的時(shí)間范圍內(nèi)加至目標(biāo)劑量,而非長(zhǎng)期使用亞臨床劑量。
由于療效確鑿,且副作用風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低,選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)及其他第二代抗抑郁藥(SNRI、NaSSA、NDRI等)為老年抑郁的一線治療手段。
多項(xiàng)研究(包括一項(xiàng)納入了51項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[RCT]的meta分析)顯示,不同種類(lèi)抗抑郁藥針對(duì)老年抑郁的療效相當(dāng)。Meta分析及頭對(duì)頭研究中,帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭及舍曲林的療效相仿。修訂版的英國(guó)精神藥理學(xué)會(huì)(BAP)指南也明確了上述發(fā)現(xiàn)。
鑒于療效相當(dāng),針對(duì)老年抑郁患者選擇抗抑郁藥主要應(yīng)考慮藥物相互作用、依從性(盡可能每天服藥一次)及軀體共病。
SSRIs
SSRIs的常見(jiàn)副作用包括惡心、頭痛、失眠、震顫、性功能障礙及體重增加。需密切關(guān)注的不良事件包括低鈉血癥;QT間期改變,與尖端扭轉(zhuǎn)型室速相關(guān);胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)升高,尤其是與非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)或抗凝藥聯(lián)用時(shí);與特定阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥(如芬太尼、哌替啶、曲馬多等)及單胺氧化酶抑制劑(MAOI)聯(lián)用時(shí),可能引發(fā)5-HT綜合征。關(guān)注心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有助于預(yù)防及早期識(shí)別上述風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于共病冠脈疾病的老年抑郁患者,SSRIs的安全性較好。
使用SSRIs時(shí),患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)可能升高;Meta分析顯示,舍曲林引發(fā)頭暈的風(fēng)險(xiǎn)最低。從臨床角度出發(fā),跌倒既可能由抗抑郁藥激活作用導(dǎo)致的睡眠不足所引發(fā),也可能與鎮(zhèn)靜作用相關(guān),患者間差異很大,用藥最初2周須密切觀察。長(zhǎng)期用藥時(shí),部分患者可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,機(jī)制尚不明確。自殺傾向也需加以關(guān)注:用藥最初2個(gè)月,患者自殺觀念及行為的風(fēng)險(xiǎn)升高。
SNRIs
文拉法辛和度洛西汀同樣被推薦作為老年患者的一線治療,其療效均顯著優(yōu)于安慰劑,且耐受性總體良好。然而,一項(xiàng)納入15項(xiàng)RCT的meta分析顯示,度洛西汀針對(duì)老年抑郁患者的療效更優(yōu)。文拉法辛的副作用包括血壓升高及QT間期延長(zhǎng),而度洛西汀和文拉法辛均可升高頭暈風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而導(dǎo)致老年患者發(fā)生跌倒。與SSRIs類(lèi)似,SNRIs與5-HT能藥物聯(lián)用可誘發(fā)5-HT綜合征。
其他抗抑郁藥
米氮平:基于兩項(xiàng)大規(guī)模RCT,米氮平可有效治療老年抑郁;其藥物相互作用較輕,而鎮(zhèn)靜效應(yīng)較強(qiáng),后者尤其適用于失眠患者。然而,體重增加為該藥的一個(gè)重要副作用。
沃替西?。阂豁?xiàng)為期8周、納入452名老年患者的隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究顯示,新型抗抑郁藥沃替西汀可顯著改善受試者的抑郁癥狀,以及處理速度與學(xué)習(xí)記憶功能。該藥改善認(rèn)知癥狀的機(jī)制包括針對(duì)5-HT受體的直接作用,以及改變海馬基因表達(dá);后者或有助于改善神經(jīng)可塑性。
安非他酮:可能是老年抑郁的一種安全有效的治療藥物,但目前仍缺乏大規(guī)模研究。該藥的激活特性對(duì)于萎靡不振或精神運(yùn)動(dòng)性遲滯患者可能有利,且不升高心血管不良事件及抗膽堿能副作用的風(fēng)險(xiǎn),后兩者對(duì)于老年抑郁患者而言頗有價(jià)值。
阿戈美拉?。阂豁?xiàng)納入222名老年患者、治療8周的隨機(jī)對(duì)照研究顯示,該藥對(duì)于75歲及以上抑郁患者的療效及安全性值得期待。該藥的常見(jiàn)副作用包括鎮(zhèn)靜、頭痛、口干及腹瀉。在心血管安全性方面,該藥表現(xiàn)較為理想。
MAOIs:針對(duì)老年抑郁患者,包括嗎氯貝胺在內(nèi)的MAOIs擁有與第二代抗精神病藥相當(dāng)?shù)寞熜?。然而,?011年以來(lái),市面上無(wú)評(píng)估此類(lèi)藥物用于老年群體的研究。
TCAs:由于較高的心血管不良事件(如心臟傳導(dǎo)功能異常)、抗膽堿能不良反應(yīng)(如口干、便秘、尿潴留)及鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn),三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCAs)已不再是老年抑郁患者的一線用藥??鼓憠A能藥物還可導(dǎo)致認(rèn)知損害及譫妄,兩者均可嚴(yán)重?fù)p害患者的日常活動(dòng)能力及精神功能。
抗膽堿能效應(yīng)最強(qiáng)的TCAs包括阿米替林、丙咪嗪和多塞平,而去甲替林和地昔帕明的抗膽堿能效應(yīng)最輕。強(qiáng)烈建議限制TCAs在心臟疾?。ㄈ缧募」K溃┗颊咧械膽?yīng)用。有研究者指出,TCAs針對(duì)SSRIs治療應(yīng)答不佳的患者可能有效,但近年來(lái)并無(wú)RCT證據(jù)。若針對(duì)老年人群使用TCA,建議選用去甲替林,該藥的副作用風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。
老年難治性抑郁
總體而言,65歲以上個(gè)體對(duì)抗抑郁藥治療產(chǎn)生應(yīng)答所需時(shí)間較年輕人更長(zhǎng)。應(yīng)告知患者耐心等待3周,以觀察及評(píng)估療效;此后,抗抑郁藥療效的發(fā)揮同樣較年輕人更慢。
僅有50%的老年患者可對(duì)一線抗抑郁治療產(chǎn)生應(yīng)答(抑郁量表減分達(dá)50%及以上),獲得緩解的比例不足40%。老年患者的應(yīng)答率之所以較低,一定程度上是由于其抑郁與血管病變相關(guān),這也可以解釋其起效速度為何較慢。
執(zhí)行功能受損與較差的抗抑郁藥治療應(yīng)答、復(fù)燃及復(fù)發(fā)呈強(qiáng)相關(guān)??赡苡斜匾槍?duì)老年抑郁患者開(kāi)展認(rèn)知訓(xùn)練。
若經(jīng)過(guò)6-8周的足量治療,患者無(wú)或僅有部分應(yīng)答,則建議換用另一類(lèi)抗抑郁藥。若抑郁癥狀在第二次治療嘗試后仍持續(xù)存在,則建議轉(zhuǎn)診至老年精神科或增效治療。
更換抗抑郁藥或聯(lián)用另一種藥物后,50%的患者可有所改善。
增效治療
以鋰鹽和非典型抗精神病藥最為常用。
鋰鹽
新版BAP指南中,鋰鹽是老年難治性抑郁增效治療的第一選擇。然而,目前仍缺乏針對(duì)這一課題的大規(guī)模安慰劑對(duì)照研究。
根據(jù)現(xiàn)行指南,針對(duì)50歲以上的難治性抑郁患者,使用鋰鹽增效治療的目標(biāo)血鋰濃度為0.5-0.6mmol/l,且應(yīng)在緩解后維持治療至少一年。鋰鹽的治療窗較窄,在腹瀉、脫水及使用利尿劑導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂后可發(fā)生過(guò)量中毒。鋰鹽的另一大風(fēng)險(xiǎn)在于慢性腎功能損害,然而也有證據(jù)顯示,若規(guī)律監(jiān)測(cè),發(fā)生慢性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)很低。
阿立哌唑及其他抗精神病藥
一項(xiàng)納入181名老年患者、隨訪24周的研究顯示,相比于聯(lián)用安慰劑,在文拉法辛的基礎(chǔ)上聯(lián)用阿立哌唑2-15mg(中位劑量7mg)可顯著增強(qiáng)抗抑郁療效,老年難治性抑郁患者的緩解率達(dá)44%。阿立哌唑增效治療報(bào)告最多的副作用為靜坐不能、錐體外系癥狀及多夢(mèng)。在7mg/d的中位劑量下,尚無(wú)QTc間期延長(zhǎng)的報(bào)告。
針對(duì)相對(duì)年輕成人的研究顯示,SSRIs或SNRIs聯(lián)用阿立哌唑療效較好;然而,由于潛在的藥物相互作用,阿立哌唑應(yīng)避免與度洛西汀或帕羅西汀聯(lián)用。
一項(xiàng)納入了93名55歲以上患者的研究中,西酞普蘭治療無(wú)應(yīng)答后聯(lián)用利培酮0.5-1mg/d,68%的患者在4-6周后獲得緩解。研究中的常見(jiàn)副作用包括頭暈及口干。
維持治療
證據(jù)顯示,伴隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加,抑郁癥狀將愈發(fā)嚴(yán)重,治療無(wú)應(yīng)答的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸升高。緩解后最初6個(gè)月的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%。
Meta分析顯示,TCAs及SSRIs維持治療在預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)方面顯著優(yōu)于安慰劑。針對(duì)維持治療時(shí)長(zhǎng)的數(shù)據(jù)并不一致,目前建議:使用達(dá)到緩解的劑量維持治療至少12個(gè)月。
彼邁樂(lè)鹽酸舍曲林片:主要用于抑郁癥,亦可用于治療強(qiáng)迫癥。 荷氏B族維生素片:補(bǔ)充多種B族維生素。 順氣安神丸:調(diào)節(jié)“粘”熱,鎮(zhèn)靜安神。用于“赫依”,“粘”熱交爭(zhēng),山川間熱,發(fā)燒,“赫依”引起的癲狂,昏迷,心神不安。
健客價(jià): ¥618舒肝解郁,健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者,癥見(jiàn)情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢(mèng)、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無(wú)力、多汗、疼痛、舌苔白或膩,脈弦或細(xì)。
健客價(jià): ¥55主要用于治療各種類(lèi)型的抑郁癥和伴有抑郁癥狀的焦慮癥以及藥物依賴者戒斷后的情緒障礙。
健客價(jià): ¥76治療各種類(lèi)型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。
健客價(jià): ¥102鹽酸帕羅西汀片,適應(yīng)癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對(duì)日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強(qiáng)迫癥狀:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價(jià): ¥58適用于治療各種類(lèi)型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。其它詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià): ¥551、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥82用于治療各種抑郁癥,本品的鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng),主要用于治療焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥。
健客價(jià): ¥21用于治療抑郁癥。
健客價(jià): ¥68治療各種類(lèi)型的抑郁癥。包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀:乏力, 睡眠障礙,對(duì)日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感,食欲減退。治療療效滿意后,繼續(xù)服用本品可防止抑郁癥的復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥152治療各種類(lèi)型的抑郁,包括伴有焦慮的抑郁癥反應(yīng)性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀:乏力,睡眠障礙,對(duì)日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感,食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強(qiáng)迫癥:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象,從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀:心悸,出汗,氣短,胸痛,惡心,麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見(jiàn)的社交焦慮的癥狀:心悸,出汗,氣短
健客價(jià): ¥78本品適用于治療各種類(lèi)型抑郁癥(包括伴有焦慮的抑郁癥)及廣泛性焦慮癥。
健客價(jià): ¥106舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥,初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強(qiáng)迫癥二年的時(shí)間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià): ¥48舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥,初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強(qiáng)迫癥二年的時(shí)間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià): ¥37舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強(qiáng)迫癥的二年時(shí)間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià): ¥20用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強(qiáng)迫癥的二年時(shí)間內(nèi),依然保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià): ¥481.抑郁癥:百優(yōu)解片用于治療抑郁癥狀,伴有或不伴有焦慮癥狀。 2.強(qiáng)迫癥:百優(yōu)解片用于治療伴有或不伴有抑郁的強(qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為。 3.神經(jīng)性貪食癥:百優(yōu)解片用于緩解伴有或不伴有抑郁的貪食和導(dǎo)瀉行為。
健客價(jià): ¥266用于抑郁癥的治療,對(duì)于伴有或不伴焦慮癥的患者均有效。
健客價(jià): ¥64舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥92用于更年期綜合征,癥見(jiàn)潮熱、盜汗、失眠、煩躁、抑郁、頭痛、心悸等。
健客價(jià): ¥266用于治療抑郁癥,用于治療廣泛性焦慮障礙。
健客價(jià): ¥238鹽酸帕羅西汀片,適應(yīng)癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對(duì)日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強(qiáng)迫癥狀:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。常見(jiàn)
健客價(jià): ¥55用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如:幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià): ¥49用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、幻想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。 對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,維思通可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià): ¥25最美方隊(duì) 白求恩醫(yī)療方隊(duì)接受檢閱
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