相比于年輕抑郁患者，老年抑郁在臨床表現(xiàn)上存在很多不同之處，如伴發(fā)軀體癥狀、焦慮、精神運(yùn)動(dòng)遲滯的比例更高，執(zhí)行功能、認(rèn)知抑制及控制能力更差等。很多人錯(cuò)誤地認(rèn)為，老年抑郁癥狀不過(guò)是上了年紀(jì)后軀體狀況下降、社會(huì)角色缺失及親友故去的后果，均為老化的自然特征；然而，事實(shí)并非如此。

　　急性期治療

　　治療老年抑郁所使用的抗抑郁藥種類(lèi)與年輕患者一致，但劑量須基于老年人較慢的代謝速率加以調(diào)整。鑒于老年人更易出現(xiàn)副作用，建議低劑量起始，緩慢加量，但應(yīng)在合理的時(shí)間范圍內(nèi)加至目標(biāo)劑量，而非長(zhǎng)期使用亞臨床劑量。

　　由于療效確鑿，且副作用風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）及其他第二代抗抑郁藥（SNRI、NaSSA、NDRI等）為老年抑郁的一線治療手段。

　　多項(xiàng)研究（包括一項(xiàng)納入了51項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[RCT]的meta分析）顯示，不同種類(lèi)抗抑郁藥針對(duì)老年抑郁的療效相當(dāng)。Meta分析及頭對(duì)頭研究中，帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭及舍曲林的療效相仿。修訂版的英國(guó)精神藥理學(xué)會(huì)（BAP）指南也明確了上述發(fā)現(xiàn)。

　　鑒于療效相當(dāng)，針對(duì)老年抑郁患者選擇抗抑郁藥主要應(yīng)考慮藥物相互作用、依從性（盡可能每天服藥一次）及軀體共病。

　　SSRIs

　　SSRIs的常見(jiàn)副作用包括惡心、頭痛、失眠、震顫、性功能障礙及體重增加。需密切關(guān)注的不良事件包括低鈉血癥；QT間期改變，與尖端扭轉(zhuǎn)型室速相關(guān)；胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)升高，尤其是與非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）或抗凝藥聯(lián)用時(shí)；與特定阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼、哌替啶、曲馬多等）及單胺氧化酶抑制劑（MAOI）聯(lián)用時(shí)，可能引發(fā)5-HT綜合征。關(guān)注心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有助于預(yù)防及早期識(shí)別上述風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于共病冠脈疾病的老年抑郁患者，SSRIs的安全性較好。

　　使用SSRIs時(shí)，患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)可能升高；Meta分析顯示，舍曲林引發(fā)頭暈的風(fēng)險(xiǎn)最低。從臨床角度出發(fā)，跌倒既可能由抗抑郁藥激活作用導(dǎo)致的睡眠不足所引發(fā)，也可能與鎮(zhèn)靜作用相關(guān)，患者間差異很大，用藥最初2周須密切觀察。長(zhǎng)期用藥時(shí)，部分患者可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，機(jī)制尚不明確。自殺傾向也需加以關(guān)注：用藥最初2個(gè)月，患者自殺觀念及行為的風(fēng)險(xiǎn)升高。

　　SNRIs

　　文拉法辛和度洛西汀同樣被推薦作為老年患者的一線治療，其療效均顯著優(yōu)于安慰劑，且耐受性總體良好。然而，一項(xiàng)納入15項(xiàng)RCT的meta分析顯示，度洛西汀針對(duì)老年抑郁患者的療效更優(yōu)。文拉法辛的副作用包括血壓升高及QT間期延長(zhǎng)，而度洛西汀和文拉法辛均可升高頭暈風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致老年患者發(fā)生跌倒。與SSRIs類(lèi)似，SNRIs與5-HT能藥物聯(lián)用可誘發(fā)5-HT綜合征。

　　其他抗抑郁藥

　　米氮平：基于兩項(xiàng)大規(guī)模RCT，米氮平可有效治療老年抑郁；其藥物相互作用較輕，而鎮(zhèn)靜效應(yīng)較強(qiáng)，后者尤其適用于失眠患者。然而，體重增加為該藥的一個(gè)重要副作用。

　　沃替西?。阂豁?xiàng)為期8周、納入452名老年患者的隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究顯示，新型抗抑郁藥沃替西汀可顯著改善受試者的抑郁癥狀，以及處理速度與學(xué)習(xí)記憶功能。該藥改善認(rèn)知癥狀的機(jī)制包括針對(duì)5-HT受體的直接作用，以及改變海馬基因表達(dá)；后者或有助于改善神經(jīng)可塑性。

　　安非他酮：可能是老年抑郁的一種安全有效的治療藥物，但目前仍缺乏大規(guī)模研究。該藥的激活特性對(duì)于萎靡不振或精神運(yùn)動(dòng)性遲滯患者可能有利，且不升高心血管不良事件及抗膽堿能副作用的風(fēng)險(xiǎn)，后兩者對(duì)于老年抑郁患者而言頗有價(jià)值。

　　阿戈美拉?。阂豁?xiàng)納入222名老年患者、治療8周的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，該藥對(duì)于75歲及以上抑郁患者的療效及安全性值得期待。該藥的常見(jiàn)副作用包括鎮(zhèn)靜、頭痛、口干及腹瀉。在心血管安全性方面，該藥表現(xiàn)較為理想。

　　MAOIs：針對(duì)老年抑郁患者，包括嗎氯貝胺在內(nèi)的MAOIs擁有與第二代抗精神病藥相當(dāng)?shù)寞熜?。然而，?011年以來(lái)，市面上無(wú)評(píng)估此類(lèi)藥物用于老年群體的研究。

　　TCAs：由于較高的心血管不良事件（如心臟傳導(dǎo)功能異常）、抗膽堿能不良反應(yīng)（如口干、便秘、尿潴留）及鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）已不再是老年抑郁患者的一線用藥?？鼓憠A能藥物還可導(dǎo)致認(rèn)知損害及譫妄，兩者均可嚴(yán)重?fù)p害患者的日常活動(dòng)能力及精神功能。

　　抗膽堿能效應(yīng)最強(qiáng)的TCAs包括阿米替林、丙咪嗪和多塞平，而去甲替林和地昔帕明的抗膽堿能效應(yīng)最輕。強(qiáng)烈建議限制TCAs在心臟疾?。ㄈ缧募」Ｋ溃┗颊咧械膽?yīng)用。有研究者指出，TCAs針對(duì)SSRIs治療應(yīng)答不佳的患者可能有效，但近年來(lái)并無(wú)RCT證據(jù)。若針對(duì)老年人群使用TCA，建議選用去甲替林，該藥的副作用風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

　　老年難治性抑郁

　　總體而言，65歲以上個(gè)體對(duì)抗抑郁藥治療產(chǎn)生應(yīng)答所需時(shí)間較年輕人更長(zhǎng)。應(yīng)告知患者耐心等待3周，以觀察及評(píng)估療效；此后，抗抑郁藥療效的發(fā)揮同樣較年輕人更慢。

　　僅有50%的老年患者可對(duì)一線抗抑郁治療產(chǎn)生應(yīng)答（抑郁量表減分達(dá)50%及以上），獲得緩解的比例不足40%。老年患者的應(yīng)答率之所以較低，一定程度上是由于其抑郁與血管病變相關(guān)，這也可以解釋其起效速度為何較慢。

　　執(zhí)行功能受損與較差的抗抑郁藥治療應(yīng)答、復(fù)燃及復(fù)發(fā)呈強(qiáng)相關(guān)?？赡苡斜匾槍?duì)老年抑郁患者開(kāi)展認(rèn)知訓(xùn)練。

　　若經(jīng)過(guò)6-8周的足量治療，患者無(wú)或僅有部分應(yīng)答，則建議換用另一類(lèi)抗抑郁藥。若抑郁癥狀在第二次治療嘗試后仍持續(xù)存在，則建議轉(zhuǎn)診至老年精神科或增效治療。

　　更換抗抑郁藥或聯(lián)用另一種藥物后，50%的患者可有所改善。

　　增效治療

　　以鋰鹽和非典型抗精神病藥最為常用。

　　鋰鹽

　　新版BAP指南中，鋰鹽是老年難治性抑郁增效治療的第一選擇。然而，目前仍缺乏針對(duì)這一課題的大規(guī)模安慰劑對(duì)照研究。

　　根據(jù)現(xiàn)行指南，針對(duì)50歲以上的難治性抑郁患者，使用鋰鹽增效治療的目標(biāo)血鋰濃度為0.5-0.6mmol/l，且應(yīng)在緩解后維持治療至少一年。鋰鹽的治療窗較窄，在腹瀉、脫水及使用利尿劑導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂后可發(fā)生過(guò)量中毒。鋰鹽的另一大風(fēng)險(xiǎn)在于慢性腎功能損害，然而也有證據(jù)顯示，若規(guī)律監(jiān)測(cè)，發(fā)生慢性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)很低。

　　阿立哌唑及其他抗精神病藥

　　一項(xiàng)納入181名老年患者、隨訪24周的研究顯示，相比于聯(lián)用安慰劑，在文拉法辛的基礎(chǔ)上聯(lián)用阿立哌唑2-15mg（中位劑量7mg）可顯著增強(qiáng)抗抑郁療效，老年難治性抑郁患者的緩解率達(dá)44%。阿立哌唑增效治療報(bào)告最多的副作用為靜坐不能、錐體外系癥狀及多夢(mèng)。在7mg/d的中位劑量下，尚無(wú)QTc間期延長(zhǎng)的報(bào)告。

　　針對(duì)相對(duì)年輕成人的研究顯示，SSRIs或SNRIs聯(lián)用阿立哌唑療效較好；然而，由于潛在的藥物相互作用，阿立哌唑應(yīng)避免與度洛西汀或帕羅西汀聯(lián)用。

　　一項(xiàng)納入了93名55歲以上患者的研究中，西酞普蘭治療無(wú)應(yīng)答后聯(lián)用利培酮0.5-1mg/d，68%的患者在4-6周后獲得緩解。研究中的常見(jiàn)副作用包括頭暈及口干。

　　維持治療

　　證據(jù)顯示，伴隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，抑郁癥狀將愈發(fā)嚴(yán)重，治療無(wú)應(yīng)答的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸升高。緩解后最初6個(gè)月的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%。

　　Meta分析顯示，TCAs及SSRIs維持治療在預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)方面顯著優(yōu)于安慰劑。針對(duì)維持治療時(shí)長(zhǎng)的數(shù)據(jù)并不一致，目前建議：使用達(dá)到緩解的劑量維持治療至少12個(gè)月。