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老年抑郁的藥物治療

2017-03-17 來(lái)源:醫(yī)脈通精神科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:治療老年抑郁所使用的抗抑郁藥種類(lèi)與年輕患者一致,但劑量須基于老年人較慢的代謝速率加以調(diào)整。鑒于老年人更易出現(xiàn)副作用,建議低劑量起始,緩慢加量,但應(yīng)在合理的時(shí)間范圍內(nèi)加至目標(biāo)劑量,而非長(zhǎng)期使用亞臨床劑量。

  相比于年輕抑郁患者,老年抑郁在臨床表現(xiàn)上存在很多不同之處,如伴發(fā)軀體癥狀、焦慮、精神運(yùn)動(dòng)遲滯的比例更高,執(zhí)行功能、認(rèn)知抑制及控制能力更差等。很多人錯(cuò)誤地認(rèn)為,老年抑郁癥狀不過(guò)是上了年紀(jì)后軀體狀況下降、社會(huì)角色缺失及親友故去的后果,均為老化的自然特征;然而,事實(shí)并非如此。

  急性期治療

  治療老年抑郁所使用的抗抑郁藥種類(lèi)與年輕患者一致,但劑量須基于老年人較慢的代謝速率加以調(diào)整。鑒于老年人更易出現(xiàn)副作用,建議低劑量起始,緩慢加量,但應(yīng)在合理的時(shí)間范圍內(nèi)加至目標(biāo)劑量,而非長(zhǎng)期使用亞臨床劑量。

  由于療效確鑿,且副作用風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低,選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)及其他第二代抗抑郁藥(SNRI、NaSSA、NDRI等)為老年抑郁的一線治療手段。

  多項(xiàng)研究(包括一項(xiàng)納入了51項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[RCT]的meta分析)顯示,不同種類(lèi)抗抑郁藥針對(duì)老年抑郁的療效相當(dāng)。Meta分析及頭對(duì)頭研究中,帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭及舍曲林的療效相仿。修訂版的英國(guó)精神藥理學(xué)會(huì)(BAP)指南也明確了上述發(fā)現(xiàn)。

  鑒于療效相當(dāng),針對(duì)老年抑郁患者選擇抗抑郁藥主要應(yīng)考慮藥物相互作用、依從性(盡可能每天服藥一次)及軀體共病。

  SSRIs

  SSRIs的常見(jiàn)副作用包括惡心、頭痛、失眠、震顫、性功能障礙及體重增加。需密切關(guān)注的不良事件包括低鈉血癥;QT間期改變,與尖端扭轉(zhuǎn)型室速相關(guān);胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)升高,尤其是與非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)或抗凝藥聯(lián)用時(shí);與特定阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥(如芬太尼、哌替啶、曲馬多等)及單胺氧化酶抑制劑(MAOI)聯(lián)用時(shí),可能引發(fā)5-HT綜合征。關(guān)注心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有助于預(yù)防及早期識(shí)別上述風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于共病冠脈疾病的老年抑郁患者,SSRIs的安全性較好。

  使用SSRIs時(shí),患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)可能升高;Meta分析顯示,舍曲林引發(fā)頭暈的風(fēng)險(xiǎn)最低。從臨床角度出發(fā),跌倒既可能由抗抑郁藥激活作用導(dǎo)致的睡眠不足所引發(fā),也可能與鎮(zhèn)靜作用相關(guān),患者間差異很大,用藥最初2周須密切觀察。長(zhǎng)期用藥時(shí),部分患者可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,機(jī)制尚不明確。自殺傾向也需加以關(guān)注:用藥最初2個(gè)月,患者自殺觀念及行為的風(fēng)險(xiǎn)升高。

  SNRIs

  文拉法辛和度洛西汀同樣被推薦作為老年患者的一線治療,其療效均顯著優(yōu)于安慰劑,且耐受性總體良好。然而,一項(xiàng)納入15項(xiàng)RCT的meta分析顯示,度洛西汀針對(duì)老年抑郁患者的療效更優(yōu)。文拉法辛的副作用包括血壓升高及QT間期延長(zhǎng),而度洛西汀和文拉法辛均可升高頭暈風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而導(dǎo)致老年患者發(fā)生跌倒。與SSRIs類(lèi)似,SNRIs與5-HT能藥物聯(lián)用可誘發(fā)5-HT綜合征。

  其他抗抑郁藥

  米氮平:基于兩項(xiàng)大規(guī)模RCT,米氮平可有效治療老年抑郁;其藥物相互作用較輕,而鎮(zhèn)靜效應(yīng)較強(qiáng),后者尤其適用于失眠患者。然而,體重增加為該藥的一個(gè)重要副作用。

  沃替西?。阂豁?xiàng)為期8周、納入452名老年患者的隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究顯示,新型抗抑郁藥沃替西汀可顯著改善受試者的抑郁癥狀,以及處理速度與學(xué)習(xí)記憶功能。該藥改善認(rèn)知癥狀的機(jī)制包括針對(duì)5-HT受體的直接作用,以及改變海馬基因表達(dá);后者或有助于改善神經(jīng)可塑性。

  安非他酮:可能是老年抑郁的一種安全有效的治療藥物,但目前仍缺乏大規(guī)模研究。該藥的激活特性對(duì)于萎靡不振或精神運(yùn)動(dòng)性遲滯患者可能有利,且不升高心血管不良事件及抗膽堿能副作用的風(fēng)險(xiǎn),后兩者對(duì)于老年抑郁患者而言頗有價(jià)值。

  阿戈美拉?。阂豁?xiàng)納入222名老年患者、治療8周的隨機(jī)對(duì)照研究顯示,該藥對(duì)于75歲及以上抑郁患者的療效及安全性值得期待。該藥的常見(jiàn)副作用包括鎮(zhèn)靜、頭痛、口干及腹瀉。在心血管安全性方面,該藥表現(xiàn)較為理想。

  MAOIs:針對(duì)老年抑郁患者,包括嗎氯貝胺在內(nèi)的MAOIs擁有與第二代抗精神病藥相當(dāng)?shù)寞熜?。然而,?011年以來(lái),市面上無(wú)評(píng)估此類(lèi)藥物用于老年群體的研究。

  TCAs:由于較高的心血管不良事件(如心臟傳導(dǎo)功能異常)、抗膽堿能不良反應(yīng)(如口干、便秘、尿潴留)及鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn),三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCAs)已不再是老年抑郁患者的一線用藥??鼓憠A能藥物還可導(dǎo)致認(rèn)知損害及譫妄,兩者均可嚴(yán)重?fù)p害患者的日常活動(dòng)能力及精神功能。

  抗膽堿能效應(yīng)最強(qiáng)的TCAs包括阿米替林、丙咪嗪和多塞平,而去甲替林和地昔帕明的抗膽堿能效應(yīng)最輕。強(qiáng)烈建議限制TCAs在心臟疾?。ㄈ缧募」K溃┗颊咧械膽?yīng)用。有研究者指出,TCAs針對(duì)SSRIs治療應(yīng)答不佳的患者可能有效,但近年來(lái)并無(wú)RCT證據(jù)。若針對(duì)老年人群使用TCA,建議選用去甲替林,該藥的副作用風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

  老年難治性抑郁

  總體而言,65歲以上個(gè)體對(duì)抗抑郁藥治療產(chǎn)生應(yīng)答所需時(shí)間較年輕人更長(zhǎng)。應(yīng)告知患者耐心等待3周,以觀察及評(píng)估療效;此后,抗抑郁藥療效的發(fā)揮同樣較年輕人更慢。

  僅有50%的老年患者可對(duì)一線抗抑郁治療產(chǎn)生應(yīng)答(抑郁量表減分達(dá)50%及以上),獲得緩解的比例不足40%。老年患者的應(yīng)答率之所以較低,一定程度上是由于其抑郁與血管病變相關(guān),這也可以解釋其起效速度為何較慢。

  執(zhí)行功能受損與較差的抗抑郁藥治療應(yīng)答、復(fù)燃及復(fù)發(fā)呈強(qiáng)相關(guān)??赡苡斜匾槍?duì)老年抑郁患者開(kāi)展認(rèn)知訓(xùn)練。

  若經(jīng)過(guò)6-8周的足量治療,患者無(wú)或僅有部分應(yīng)答,則建議換用另一類(lèi)抗抑郁藥。若抑郁癥狀在第二次治療嘗試后仍持續(xù)存在,則建議轉(zhuǎn)診至老年精神科或增效治療。

  更換抗抑郁藥或聯(lián)用另一種藥物后,50%的患者可有所改善。

  增效治療

  以鋰鹽和非典型抗精神病藥最為常用。

  鋰鹽

  新版BAP指南中,鋰鹽是老年難治性抑郁增效治療的第一選擇。然而,目前仍缺乏針對(duì)這一課題的大規(guī)模安慰劑對(duì)照研究。

  根據(jù)現(xiàn)行指南,針對(duì)50歲以上的難治性抑郁患者,使用鋰鹽增效治療的目標(biāo)血鋰濃度為0.5-0.6mmol/l,且應(yīng)在緩解后維持治療至少一年。鋰鹽的治療窗較窄,在腹瀉、脫水及使用利尿劑導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂后可發(fā)生過(guò)量中毒。鋰鹽的另一大風(fēng)險(xiǎn)在于慢性腎功能損害,然而也有證據(jù)顯示,若規(guī)律監(jiān)測(cè),發(fā)生慢性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)很低。

  阿立哌唑及其他抗精神病藥

  一項(xiàng)納入181名老年患者、隨訪24周的研究顯示,相比于聯(lián)用安慰劑,在文拉法辛的基礎(chǔ)上聯(lián)用阿立哌唑2-15mg(中位劑量7mg)可顯著增強(qiáng)抗抑郁療效,老年難治性抑郁患者的緩解率達(dá)44%。阿立哌唑增效治療報(bào)告最多的副作用為靜坐不能、錐體外系癥狀及多夢(mèng)。在7mg/d的中位劑量下,尚無(wú)QTc間期延長(zhǎng)的報(bào)告。

  針對(duì)相對(duì)年輕成人的研究顯示,SSRIs或SNRIs聯(lián)用阿立哌唑療效較好;然而,由于潛在的藥物相互作用,阿立哌唑應(yīng)避免與度洛西汀或帕羅西汀聯(lián)用。

  一項(xiàng)納入了93名55歲以上患者的研究中,西酞普蘭治療無(wú)應(yīng)答后聯(lián)用利培酮0.5-1mg/d,68%的患者在4-6周后獲得緩解。研究中的常見(jiàn)副作用包括頭暈及口干。

  維持治療

  證據(jù)顯示,伴隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加,抑郁癥狀將愈發(fā)嚴(yán)重,治療無(wú)應(yīng)答的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸升高。緩解后最初6個(gè)月的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%。

  Meta分析顯示,TCAs及SSRIs維持治療在預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)方面顯著優(yōu)于安慰劑。針對(duì)維持治療時(shí)長(zhǎng)的數(shù)據(jù)并不一致,目前建議:使用達(dá)到緩解的劑量維持治療至少12個(gè)月。

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