腹腔鏡下全子宮切除術(shù)與畫一只碗有相同點嗎？用畫碗的方式可以做好一臺手術(shù)？這篇文章究竟是天方夜譚，還是會讓你腦洞大開，讀罷便知。

　　下面這段視頻是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的手術(shù)剪輯，顯示子宮切除術(shù)中各個解剖部位與一只碗的相似之處。整臺手術(shù)出血少，不到1小時完成。筆者認為，以畫碗的方式進行常規(guī)的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，可以達到安全、快捷的目的。

　　一只碗包括碗沿、碗身、碗底及碗托。各部位可對應全子宮切除術(shù)中需要切斷的主要解剖結(jié)構(gòu)。碗沿代表卵巢懸韌帶或?qū)m角部分。前者為同時切除卵巢時所處理的結(jié)構(gòu)，后者為保留卵巢的子宮切除，宮角主要為輸卵管峽部和卵巢固有韌帶。碗身對應子宮闊韌帶和圓韌帶。碗底包括子宮動脈、膀胱腹膜反折以及主骶韌帶。腕托代表切開陰道穹窿及縫合陰道殘端的過程。

　　畫一只簡筆畫的碗只需寥寥數(shù)筆，與腹腔鏡下全子宮切除術(shù)卻有異曲同工之處。

　　1、碗口大小應適中，畫得太大成了盤子，太小成了杯子。

　　這一點如同手術(shù)中闊韌帶的處理。碗口太大，好比離斷闊韌帶時過于貼近盆壁，容易損傷輸尿管及盆壁大血管；碗口太小，貼近子宮，易傷及宮旁血管，增加術(shù)中出血及手術(shù)時間。初學者更容易范第二個錯誤。為了避開盆壁的大血管，常常貼著子宮切斷闊韌帶。此時子宮動脈的上行支就在手術(shù)路徑上，導致術(shù)中出血多，止血困難。這就是碗口畫得太小惹的禍。

　　2、從碗沿一筆畫到碗底，無需回頭再畫。

　　同樣，手術(shù)也需要不慌不忙穩(wěn)步推進，保證每一步做到位，不走回頭路。碗沿處宮角部位有水平到卵巢的血管，也有子宮動脈上行到宮角的血管。血管交叉，血供豐富，需電凝徹底阻斷血流后再切斷。止血不徹底，比如在處理碗身時碗沿再出血，需折返再做處理，增加手術(shù)時間。

　　處理碗底結(jié)構(gòu)時需要依次打開膀胱腹膜返折，下推膀胱，暴露并處理子宮血管。該區(qū)域的處理是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的難點，也是容易引起出血，發(fā)生輸尿管損傷的區(qū)域。膀胱下推到位，盡量裸化子宮血管是這一步操作的關(guān)鍵。子宮血管、主骶韌帶切斷后組織會回縮，若出血再處理比較困難，同樣需注意徹底斷流后再切斷。打開闊韌帶后葉靠近宮骶韌帶的部位可能有助于輸尿管進一步遠離操作區(qū)域，保護輸尿管；同時暴露該處深面的靜脈，提前處理，減少出血。

　　3、畫完一側(cè)，再畫另一側(cè)。

　　有的術(shù)者習慣采用左右兩側(cè)同時向下推進的方式手術(shù)，比如處理完右側(cè)的卵巢懸韌帶或圓韌帶后接著處理左側(cè)。這種方式適用于明顯粘連或者切除大子宮時。在不復雜的子宮切除術(shù)中，如果從一側(cè)宮角開始一路下行處理到碗底的部位（離斷子宮動脈、下推膀胱、必要時處理主骶韌帶），做完左側(cè)再做右側(cè)，可以減少左右交換的次數(shù)，降低舉宮者擺動子宮的頻率，進而縮短手術(shù)時間，加快手術(shù)進程。

　　最后必須說一說舉宮。舉宮是腹腔鏡手術(shù)中最辛苦，最重要，又往往最容易被忽視的操作。舉宮助手，按其不同性別，江湖人稱“宮女”或“舉人”，是腹腔鏡下子宮切除手術(shù)最重要的助手之一。在一些非特殊的子宮切除術(shù)中，可以不需要一助，但舉宮助手不可或缺。不僅不能缺，還不能將就。手術(shù)中或術(shù)后并發(fā)泌尿系統(tǒng)的損傷，往往與舉宮不到位密切相關(guān)。舉宮操作看似很簡單，舉一舉晃一晃就行了，但什么時候舉，什么時候晃，晃到哪種程度卻大有學問，非反復訓練難以掌握其精髓。

　　今天就說這些，純屬個人體會，希望能做到有料、有趣。

　　祝大家的腹腔鏡技術(shù)在平安和快樂中穩(wěn)穩(wěn)進步！