2017GOLD報告內(nèi)容
慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)近期發(fā)布了2017版COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略報告(GOLD2017),新版報告對先前版本進(jìn)行了重大更新,其中,對于慢阻肺急性加重(AECOPD)的更新內(nèi)容是廣大臨床醫(yī)生最為關(guān)注的焦點(diǎn)之一。
定義
GOLD2017將AECOPD定義為“呼吸癥狀的急性惡化,導(dǎo)致需額外的治療”,較舊版本“呼吸道癥狀惡化超出了其日常的波動范圍,需更改藥物治療為特征的急性事件”更為簡潔明了。
入院指征
GOLD2017對AECOPD的入院指征進(jìn)行了清晰的表述,并刪除了舊版中“頻繁急性加重”和“老齡”這兩個特征?;颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重癥狀(如靜息呼吸困難突然惡化、呼吸頻率高、氧飽和度下降,意識模糊、困倦等)、急性呼吸困難、新的體征(如發(fā)紺、水腫等)、原藥物治療方案失敗、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、家庭支持治療難以維系等皆為入院指征。
治療
在AECOPD的治療方面,常用藥物推薦依然為支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和抗生素。具體為推薦短效β2受體激動劑加或不加短效抗膽堿能藥作為AECOPD的起始支氣管擴(kuò)張方案,并在急性加重期間及出院前,盡早開始穩(wěn)定期的治療方案。另外,鑒于茶堿類藥物的副作用顯著,不再推薦這一類藥物治療。
出院后隨訪
GOLD2017在舊版提倡4~6周后對患者進(jìn)行早期隨訪的基礎(chǔ)上,增加推薦針對患者進(jìn)行12~16周后的二次隨訪,并將舊版4~6周后隨訪內(nèi)容中的肺功能評估[主要為第一秒用力呼氣容積(FEV1)]移至二次隨訪,而將出院標(biāo)準(zhǔn)和后續(xù)隨訪評估內(nèi)容進(jìn)行整合,更方便了臨床醫(yī)生進(jìn)行實(shí)踐操作。
總的來說,GOLD2017對AECOPD的更新更有助于臨床醫(yī)師清晰全面地認(rèn)識并處理AECOPD。
專家點(diǎn)評
慢阻肺急性加重的管理目標(biāo)
AECOPD是指呼吸癥狀的急性惡化,導(dǎo)致需要額外的治療,其給患者帶來多方面的影響。除了導(dǎo)致患者癥狀的惡化、額外就診或急診或住院外,同時常伴有肺功能衰退、生活質(zhì)量下降和呼吸困難程度加重。GOLD2017報告明確了AECOPD的管理目標(biāo),即減少當(dāng)前急性加重的影響及預(yù)防未來急性加重的發(fā)生。
短期目標(biāo):減少當(dāng)前急性加重的影響
這一目標(biāo)在于迅速緩解患者癥狀和急性加重帶來的不良影響。除了常規(guī)的患者評估和氧療等處理外,首先需要考慮藥物治療。GOLD2017推薦吸入短效支氣管擴(kuò)張劑作為AECOPD的一線基礎(chǔ)治療,且不再推薦使用茶堿類藥物。已經(jīng)有充分的研究證明,吸入短效支氣管擴(kuò)張劑的療效與安全性遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝于茶堿類藥物。糖皮質(zhì)激素用于AECOPD仍然是A類依據(jù),但建議控制療程為5~7天,并指出口服與靜注潑尼松等效。霧化吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)可作為全身激素的替代治療。對于有感染表現(xiàn)者,推薦應(yīng)用抗生素,療程為5~7天。
長期目標(biāo):預(yù)防未來急性加重發(fā)生
這一目標(biāo)在于降低慢阻肺患者未來反復(fù)急性加重的風(fēng)險。GOLD2017建議首先應(yīng)識別并減少患者危險因素的暴露。戒煙、減少室內(nèi)和室外空氣污染、避免職業(yè)暴露等都已被證明可有效減少急性加重和疾病進(jìn)展。其中,戒煙是特別重要的問題,需要患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員和全社會共同關(guān)注的推動。
預(yù)防AECOPD的藥物治療是學(xué)界關(guān)注與研究的熱點(diǎn)問題。GOLD2017推薦在急性加重期間或出院前,應(yīng)盡早開始長效支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)合ICS的穩(wěn)定期長期維持治療。堅持規(guī)范的穩(wěn)定期藥物治療能減輕癥狀,減少急性加重風(fēng)險和嚴(yán)重程度,改善健康狀況。
GOLD2017指出,長效β2受體激動劑(LABA)和長效抗膽堿能藥物(LAMA)均能減少AECOPD的發(fā)生頻率,而二者的聯(lián)合制劑比單用其一的效果更好。此外關(guān)于三聯(lián)升級使用LABA+LAMA+ICS的吸入治療,不同的升級途徑帶來不同療效改變。一項臨床隨機(jī)對照研究(RCT)顯示LAMA添加至LABA+ICS可改善肺功能、患者相關(guān)結(jié)局,尤其是急性加重風(fēng)險。但目前中國沒有LAMA聯(lián)合LABA雙重長效支氣管擴(kuò)張劑上市可供臨床使用,也缺乏這類藥物在中國患者中使用的臨床經(jīng)驗。ICS聯(lián)合LABA及LAMA仍是目前中國慢阻肺患者長期維持治療的常用藥物。
對于AECOPD風(fēng)險高的患者,多項RCT及真實(shí)世界研究顯示ICS聯(lián)合LABA能夠改善肺功能、減輕癥狀、降低急性加重發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量。GOLD2017保留了ICS聯(lián)合LABA用于C、D組患者的治療推薦。
GOLD2017新增明確推薦磷酸二酯酶4抑制劑羅氟司特作為一種預(yù)防用藥的選擇,可降低慢阻肺中度或重度急性加重頻率。也指出有研究提示,長期阿奇霉素或紅霉素治療(1年)可減少急性加重,但同時需注意阿奇霉素可增加細(xì)菌耐藥風(fēng)險和聽力損傷風(fēng)險。黏液調(diào)節(jié)劑如羧甲司坦或N-乙酰半胱氨酸因可降低急性加重頻率,也被GOLD2017新增推薦為可選擇的治療。
此外,由于大部分藥物均為吸入性藥物,醫(yī)生教會患者掌握吸入技巧,并對吸入技巧定期評估顯得格外重要。
對于急性加重的管理,臨床醫(yī)生需要全程關(guān)注急性加重期的處理和穩(wěn)定期的長期維持治療。貫徹落實(shí)GOLD2017的治療策略,可有效改善患者癥狀、肺功能、生活質(zhì)量和降低急性加重風(fēng)險。然而在我國,慢阻肺患者接受穩(wěn)定期長期維持治療的比例低、依從性差、使用藥物方法錯誤等問題仍然普遍存在。對于眾多的長期維持治療方案,如何個體化選擇是未來研究的重要方向。建立臨床工作規(guī)范,在AECOPD住院期間規(guī)范的治療,出院前給予長期維持治療的方案并對患者進(jìn)行指導(dǎo)教育,將會有助于提高我國慢阻肺的治療水平,造?;颊叩慕】怠?/p>
中國慢阻肺急性加重現(xiàn)狀及對策
在中國,AECOPD的特點(diǎn)是發(fā)作頻繁,疾病程度嚴(yán)重,疾病負(fù)擔(dān)沉重。一項針對亞太地區(qū)的大型流行病學(xué)調(diào)查(EPIC-ASIA)數(shù)據(jù)顯示,26%的中國慢阻肺患者在過去一年中急性加重次數(shù)達(dá)3次。頻繁急性加重患者的肺功能下降程度明顯高于非頻繁急性加重患者,且死亡風(fēng)險更高。在國內(nèi)一項為期1年的回顧性調(diào)查研究中,共納入全國11家三級醫(yī)院門診連續(xù)就診的749例慢阻肺患者,結(jié)果顯示GOLD綜合評估C、D組患者比例高達(dá)81.6%。AECOPD對患者的生活質(zhì)量、疾病進(jìn)程和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生了嚴(yán)重的負(fù)面影響。
對于AECOPD管理的長期目標(biāo),GOLD2017強(qiáng)調(diào)要預(yù)防未來急性加重反復(fù)發(fā)生的風(fēng)險,明確堅持長期規(guī)范穩(wěn)定期治療對于預(yù)防AECOPD至關(guān)重要。同樣,對于中國患者,減少未來AECOPD的風(fēng)險也是重要的臨床治療和疾病管理目標(biāo)。
國內(nèi)的相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示,60%的慢阻肺患者在急性加重期恢復(fù)后即自行終止治療,這一現(xiàn)狀不容樂觀。因此,針對中國患者AECOPD的特點(diǎn),大力加強(qiáng)對慢阻肺的干預(yù),尤其是穩(wěn)定期的干預(yù),對于減少急性加重次數(shù),防患于未然具有重要意義,這需要臨床醫(yī)生和患者雙方共同配合。
一方面,臨床醫(yī)生必須積極加強(qiáng)患者教育并制定規(guī)范的治療方案。GOLD2017亦對患者教育內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)闡述。首先,勸導(dǎo)和督促患者戒煙、進(jìn)行適量運(yùn)動、減少室內(nèi)和室外污染空氣、制定肺康復(fù)計劃及了解慢阻肺的基礎(chǔ)知識。其次,AECOPD患者出院前,臨床醫(yī)師應(yīng)該明確制定有效的長期家庭維持藥物治療方案,也就是慢阻肺穩(wěn)定期治療方案。GOLD2017報告中提出,有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者,ICS/LABA治療改善肺功能、健康狀況和減少急性加重,多項臨床及真實(shí)世界研究顯示ICS/LABA能改善肺功能、控制癥狀、降低急性加重發(fā)生率、提高生活質(zhì)量。
另一方面,患者自身的積極配合對疾病的預(yù)防控制亦非常重要。需要提高患者對穩(wěn)定期長期規(guī)范治療的意識,明確告知患者不能自行中斷或改變治療方案的依從性原則,鼓勵患者積極與醫(yī)生溝通病情,尋求幫助,這樣才能達(dá)到醫(yī)患共同努力減少AECOPD風(fēng)險的目標(biāo)。
在患者自我管理中,鑒于吸入治療的重要性,GOLD2017強(qiáng)調(diào)了對患者的藥物吸入技術(shù)進(jìn)行再次培訓(xùn)的必要性。吸入裝置的選擇因人而異,取決于可及性、費(fèi)用和處方者,重要的是看患者的使用能力和偏好。處方吸入裝置同時給予指導(dǎo),并演示正確的吸入技術(shù)很關(guān)鍵,有必要確?;颊哒莆諟?zhǔn)確的吸入技術(shù),并在每次隨訪時重新檢查以便患者繼續(xù)正確使用其吸入器。
總之,科學(xué)預(yù)防和治療AECOPD是臨床上一項重大和艱巨的任務(wù)。通過教育和管理,可以提高患者對慢阻肺的認(rèn)識水平及自身處理疾病的能力,更好地配合醫(yī)生,加強(qiáng)預(yù)防措施,減少AECOPD的發(fā)生,提高生活質(zhì)量。
清熱利濕,祛風(fēng)止痛。濕熱閉阻所致的痹病,癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛,或足脛紅腫熱痛;亦可用于瘡瘍。
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