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與時俱進,規(guī)范哮喘長期管理——2017 GINA指南解讀

2017-03-17 來源:中國醫(yī)學論壇報  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:正確認知哮喘是臨床管理好哮喘的基本前提,指南指出,哮喘是一種常見的、潛在嚴重的慢性疾病,急性發(fā)作時可能是致命的,給患者及社會造成沉重負擔。

  2017年2月,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)發(fā)布了新一版的哮喘管理及預防指南。新版指南是由GINA科學委員會在2016版指南的基礎上,根據(jù)近2年來全球哮喘防治方面的最新研究進展進行的更新,更新點主要聚焦在哮喘的認識、診斷與評估、治療及患者管理等方面,為臨床提供了基于循證醫(yī)學證據(jù)的哮喘管理策略。

  哮喘及其診斷與評估

  正確認識哮喘

  正確認知哮喘是臨床管理好哮喘的基本前提,指南指出,哮喘是一種常見的、潛在嚴重的慢性疾病,急性發(fā)作時可能是致命的,給患者及社會造成沉重負擔。哮喘急性發(fā)作的危害在新版指南得到了再次強調(diào)。此外,對于哮喘和慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢阻肺”)同時存在的情況,新指南去掉了既往術語中的“綜合征”,更新為“哮喘-慢阻肺重疊”,強調(diào)了哮喘-慢阻肺重疊不是一種單一疾病,這種重疊可能包括由不同機制導致的不同表型。新指南呼吁研究者關注這類患者,并對識別潛在機制和治療選擇開展相關研究。

  明確肺功能檢測頻率及呼出氣一氧化氮(FeNO)的臨床價值

  一旦確立哮喘的診斷,肺功能被認為是評估未來風險的最有效指標,因此,指南指出,應在哮喘診斷時、開始控制治療3~6個月測量患者的最佳第一秒用力呼氣容積(FEV1)和定期(periodically)隨訪時記錄肺功能。新指南對“定期”進行了更明確的指導:即大多數(shù)成人應至少每1~2年測量肺功能;高風險患者頻率應更高;兒童患者的頻率也應更高,具體根據(jù)嚴重程度和臨床過程確定。

  此外,新指南對FeNO及其臨床應用價值進行了更新,內(nèi)容包括:①列出了增加或降低FeNO的其他因素;②認為FeNO對診斷或排除哮喘沒有幫助;③FeNO升高可以作過敏患者未來哮喘急性發(fā)作的獨立預測因子;④不推薦用FeNO來指導治療,應謹慎判讀某個時間點的FeNO單次測量結果;⑤由于缺乏長期的安全性研究,F(xiàn)eNO目前還不推薦為哮喘患者或疑似哮喘患者不使用吸入性糖皮質激素(ICS)治療的指標?;谀壳暗淖C據(jù),指南推薦大多數(shù)哮喘患者應接受低劑量ICS治療,即使是癥狀較少的患者,以降低哮喘急性發(fā)作風險。

  哮喘治療

  主要治療方案推薦維持不變

  新版指南對于哮喘階梯治療的推薦如上圖所示??偟膩碚f,相較于2016版指南,新版指南哮喘治療方案的推薦上沒有太大更新,ICS是哮喘治療的基石,低劑量ICS/LABA治療仍是中重度哮喘控制治療的首選方案。而在緩解治療中,低劑量ICS/福莫特羅作為維持和緩解用藥(即SMART療法)依然得到了指南認可,與按需使用SABA相比,低劑量ICS/福莫特羅可減少哮喘急性發(fā)作,同時提供相似水平的癥狀控制。

  治療更新要點

  在治療更新方面,有以下幾點值得關注。

 ?、賹τ谑覂?nèi)塵螨(HDM)敏感的過敏性鼻炎患者,盡管進行第3或第4階梯治療,如有急性加重,F(xiàn)EV1>70%預測值,可考慮增加舌下免疫治療(SLIT),但應用時需權衡利弊及考慮治療的便利性和經(jīng)濟性;

 ?、趯τ?ge;12歲的重癥嗜酸細胞性哮喘患者,可加用抗IL-5單抗reslizumab;

 ?、蹖τ诎Y狀控制3個月以上、哮喘惡化低風險的患者可考慮降級治療,新指南指出,應用白三烯受體拮抗劑(LTRA)或許有助于低劑量ICS的降級治療,但按需使用ICS和SABA作為降級方案的證據(jù)不足。這里需要強調(diào)的是ICS降級治療并不代表可以停用ICS,指南不建議停用ICS。

 ?、茉谔幏蕉唐贠CS時,應該提醒患者常見的副作用(比如睡眠障礙、食欲增加、反流、情緒變化);

 ?、輰τ诼员歉]性疾病患者,用鼻部類固醇治療可以改善鼻竇癥狀,但不改善哮喘結果;

 ?、迣τ?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.xataih.com/ekpd/1165652.html" target="_blank">維生素D在哮喘中的應用,新指南指出,至今尚無高質量的證據(jù)表明補充維生素D可以改善哮喘控制或減少哮喘發(fā)作。

  哮喘患者的自我管理

  在哮喘綜合管理中,患者自我管理是不可或缺的部分。新指南對于哮喘急性發(fā)作的管理中依舊強調(diào)了患者自我管理教育的重要性,雖然在內(nèi)容上沒有更新,但其重要性仍有必要在此強調(diào)。

  哮喘自我管理教育的內(nèi)容應包括哮喘癥狀和(或)肺功能的自我監(jiān)測、書面哮喘行動計劃和常規(guī)醫(yī)療隨訪。其中,書面行動計劃被認為是患者自我管理的關鍵部分,其應包含患者日常用藥、何時及如何增加給藥及開始OCS治療、在癥狀未能緩解時如何尋求醫(yī)療幫助。指南明確提出,書面行動計劃主要基于患者癥狀或者呼氣峰流速值(PEF)的日監(jiān)測結果。良好的患者自管理可有效減少哮喘急性發(fā)作,改善患者預后。

  結合新指南和我國哮喘防治現(xiàn)狀,規(guī)范哮喘長期管理

  根據(jù)全球哮喘負擔報告,我國哮喘患病率雖低,但人口基數(shù)大,目前哮喘患者數(shù)已達3000萬,疾病負擔最重。同時,數(shù)據(jù)還顯示,我國哮喘患者的控制現(xiàn)狀不容樂觀。與全球其他國家相比,我國哮喘患者死亡率最高,71.3%的患者未實現(xiàn)哮喘完全控制,超過50%的患者因急性發(fā)作住院或急診就診,而治療不規(guī)范及患者對哮喘認識不足是造成患者死亡的常見原因。由此可見,加強醫(yī)患對哮喘的認識,規(guī)范哮喘治療管理是改善我國哮喘控制現(xiàn)狀的關鍵。

  結合此次的新版指南及我國哮喘管理現(xiàn)狀,以下幾點應是臨床醫(yī)生規(guī)范哮喘管理的關鍵。

  ①明確哮喘急性發(fā)作的危害性,重點關注急性發(fā)作高危人群。

 ?、趯τ诿鞔_哮喘診斷的患者,應對其癥狀控制及未來風險進行評估,其中肺功能是提示患者未來風險的最重要指標,應按指南推薦對患者進行規(guī)范的隨訪評估。

 ?、蹖τ谙闹委?,ICS是基石,低劑量ICS/LABA是中重度哮喘控制治療的首選方案,低劑量ICS/福莫特羅可作為維持和緩解用藥(即SMART療法)。

  ④癥狀控制3個月以上、哮喘急性發(fā)作低風險的患者可考慮降級治療,不建議停用ICS。

 ?、菁訌娀颊邔ο恼J識,強化哮喘患者自我管理,確保每位患者均有自己的書面哮喘行動計劃。

  總的來說,2017版GINA指南針對哮喘臨床管理實踐中的具體問題,結合當前研究最新進展給予了基于循證的推薦,用以指導全球哮喘管理的臨床實踐。指南也建議,不同國家和地區(qū)應根據(jù)當?shù)氐木唧w情況合理應用指南。對于我國,規(guī)范哮喘管理仍是重點,希望通過學習指南,能夠有效提升我國哮喘的管理水平。

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