前兩天，一位病人來信說她一直服用拉米夫定治療，生育了一胎。產(chǎn)后繼續(xù)服用拉米夫定治療，一直保持HBVDNA在檢測不到的水平，并發(fā)生了e抗原血清轉(zhuǎn)換。最近，她希望生育二胎，到醫(yī)院咨詢醫(yī)生是否能停藥生育。醫(yī)生建議她進(jìn)行乙肝病毒耐藥的檢測，并對(duì)她說：“乙肝YMDD(拉米夫定耐藥位點(diǎn))未變異就可以停藥。”檢測結(jié)果顯示：乙肝病毒YMDD變異陰性；阿德福韋耐藥位點(diǎn)檢測均為陰性，顯示對(duì)阿德福韋是敏感的。醫(yī)生看了化驗(yàn)結(jié)果，建議她是加用阿德福韋。她來信咨詢。

　　有無病毒耐藥不是核苷(酸)類藥物停藥的指標(biāo)

　　我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》對(duì)使用核苷(酸)類藥物治療的e抗原陽性沒有肝硬化的慢性乙型肝炎患者停藥的建議是：“核苷(酸)類藥物的總療程建議至少4年，在達(dá)到HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年(每隔6個(gè)月復(fù)查一次)仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)。”

　　因此，這位病人如果已經(jīng)服用核苷(酸)類藥物4年以上，并發(fā)生了e抗原血清轉(zhuǎn)換，保持療效3年以上，即達(dá)到了核苷(酸)類藥物基本的停藥指標(biāo)，但如果能夠繼續(xù)治療，延長療程，停藥后的復(fù)發(fā)率更小。這與是否檢測出乙肝病毒YMDD變異(拉米夫定耐藥位點(diǎn))無關(guān)。而且，如果沒有達(dá)到上述停藥標(biāo)準(zhǔn)，只是沒有檢測到乙肝病毒YMDD變異，也不能停藥。

　　耐藥檢測病毒對(duì)某藥敏感不是聯(lián)合治療的指征

　　在乙肝病毒耐藥的情況下，進(jìn)行病毒的耐藥檢測，有助于醫(yī)生幫助病人選擇耐藥后的治療藥物。例如：對(duì)拉米夫定耐藥的患者，如果耐藥檢測對(duì)阿德福韋敏感，醫(yī)生會(huì)建議病人加用阿德福韋聯(lián)合治療。但是，對(duì)于拉米夫定沒有耐藥的患者，即使病毒對(duì)其他藥物也敏感，無須再加用其他藥物。如果考慮拉米夫定對(duì)病毒的耐藥率較高，為預(yù)防耐藥而建議患者聯(lián)合阿德福韋是可以的，但這位病人是希望生育二胎而來，并希望停藥生育，加用阿德福韋顯然不妥。如果擔(dān)心病人停藥后反彈或耐藥，不如告訴病人繼續(xù)服用拉米夫定或換成替諾福韋生育二胎。

　　在病毒學(xué)完全應(yīng)答情況下進(jìn)行病毒耐藥檢測無意義

　　我已經(jīng)不至一次地遇到一些醫(yī)生對(duì)HBVDNA檢測不到的病人進(jìn)行病毒耐藥性檢測。病毒耐藥的首要表現(xiàn)是“病毒學(xué)突破”。我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中為“病毒學(xué)突破”的定義為：“核苷(酸)類藥物治療依從性良好的患者，在未更改治療的情況下，HBVDNA水平比治療中最低點(diǎn)上升1個(gè)log值，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽性，并在1個(gè)月后以相同試劑重復(fù)檢測加以確定，可有或無ALT升高。”試問：對(duì)于保持病毒學(xué)完全應(yīng)答的患者，血液中都檢測不到HBVDNA，如何能檢測出病毒的耐藥位點(diǎn)呢？

　　目前大多數(shù)醫(yī)院使用的耐藥病毒檢測方法被稱為“直接PCR測序法”，這種方法的敏感性很差，只有當(dāng)病毒變異量達(dá)到20%以上時(shí)才能被檢測出來。變異病毒較少的情況下，常常檢測不出耐藥的病毒。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，一般病人的HBVDNA反彈到1×104IU/ml以上，這種“直接PCR測序法”檢測才有可能檢測得到病毒變異的情況；當(dāng)HBVDNA反彈到1×105IU/ml以上，檢測才能準(zhǔn)確。因此，對(duì)于HBVDNA檢測不出的病人進(jìn)行病毒耐藥檢測毫無意義。

　　對(duì)于沒有臨床指征的臨床檢測，則屬于過度檢查。一次耐藥檢測費(fèi)用往往在400元左右。過度檢查不僅浪費(fèi)了病人的錢和醫(yī)療資源，也會(huì)給病人帶來不必要的心理壓力和負(fù)擔(dān)。如果過度檢查又導(dǎo)致了過度治療，對(duì)病人的傷害更大。