腦轉(zhuǎn)移的治療在過去的十年間有所進(jìn)步，立體定向放射治療（SRS）的使用越來越多。部分專家對(duì)于其是否能代替全腦放療（WBRT）作為腦轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療，仍存在爭(zhēng)議。

　　隨著SRS的普及，各大指南中關(guān)于SRS的信息仍比較有限。

　　特別是在腦轉(zhuǎn)移灶超過3處患者的最佳治療策略上，并未達(dá)成共識(shí)，而且臨床實(shí)踐模式差異非常大。

　　已發(fā)布的指南中，關(guān)于腦轉(zhuǎn)移最佳治療策略的內(nèi)容集中在轉(zhuǎn)移病灶≤3處的患者。

　　隨著立體定向放射治療（SRS）技術(shù)的改善，放射醫(yī)生開始將其用于轉(zhuǎn)移病灶>3處的患者。

　　WBRTorSRS？

　　在使用WBRT與SRS間出現(xiàn)了越來越多的爭(zhēng)議：SRS更精確、毒性更小、更方便，是否能代替WBRT，至少是在治療轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較少的患者時(shí)使用。

　　第一項(xiàng)對(duì)比SRS與WBRT的隨機(jī)試驗(yàn)產(chǎn)生了混合結(jié)果：總生存類似，但兩種方法各有利弊。舉例來說，SRS為患者放療后認(rèn)知損傷更小，但WBRT在腦轉(zhuǎn)移瘤的局部控制方面更佳。

　　作為他們第二次“明智選擇”運(yùn)動(dòng)的一部分，美國(guó)放射腫瘤學(xué)學(xué)會(huì)（ASTRO）建議，腫瘤醫(yī)師不用常規(guī)使用WBRT輔助SRS治療局部腦轉(zhuǎn)移，因大多數(shù)患者單用SRS已足夠。

　　對(duì)于有良好狀態(tài)表現(xiàn)的實(shí)體瘤腦轉(zhuǎn)移患者，來自隨機(jī)臨床研究的數(shù)據(jù)顯示，WBRT輔助SRS與單獨(dú)SRS相比無總生存獲益。

　　且WBRT輔助SRS與認(rèn)知功能減退、患者自我報(bào)告疲乏和生活質(zhì)量相關(guān)。

　　然而，ASTRO的聲明并未明確給出轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量臨界值，且部分專家表示，因數(shù)值模糊，使SRS在患者中廣泛使用。

　　研究背景

　　近期一項(xiàng)研究中，研究者探尋臨床醫(yī)生的選擇習(xí)慣，從而對(duì)該領(lǐng)域的爭(zhēng)議內(nèi)容進(jìn)行確定。

　　研究者指出，近期發(fā)布的指南對(duì)于腦轉(zhuǎn)移灶3~4個(gè)的患者具有詳細(xì)的指導(dǎo)。但是隨著SRS技術(shù)的改善和醫(yī)師們對(duì)于這項(xiàng)技術(shù)掌握熟練程度的提升，更多的腦轉(zhuǎn)移患者開始接受SRS治療。

　　如美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)（NCCN）等機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南中SRS應(yīng)用范圍受限；與之相反，對(duì)于SRS和WBRT的選擇往往在于臨床醫(yī)生的判斷。

　　但如果轉(zhuǎn)移灶達(dá)到4個(gè)或5個(gè)，就沒有明確的證據(jù)。無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持轉(zhuǎn)移灶臨界數(shù)目值是危險(xiǎn)的。

　　該研究通過郵件分發(fā)給在職腫瘤放射醫(yī)師調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。于2016年4月1日~5日收集反饋。對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

　　主要結(jié)果

　　研究中，研究者觀察了臨床醫(yī)師在治療使用SRS治療腦轉(zhuǎn)移的臨床習(xí)慣。

　　共711位腫瘤放射醫(yī)師進(jìn)行了反饋，反饋率為12.5%。調(diào)查詢問他們兩種治療方式（SRS和WBRT）的理想臨界轉(zhuǎn)移灶數(shù)量及哪些患者隊(duì)列的治療挑戰(zhàn)性最大。

　　調(diào)查對(duì)受訪者提出了一系列臨床場(chǎng)景，涉及腦轉(zhuǎn)移患者，要求他們選擇一種治療方式。

　　舉例來說，在一個(gè)場(chǎng)景中，臨床醫(yī)師如何治療一名初診腦轉(zhuǎn)移病灶＜3cm的患者，且原發(fā)腫瘤不屬于小細(xì)胞，白血病，淋巴瘤，或生殖細(xì)胞來源。

　　相比于非CNS專家，CNS專家更愿意選擇SRS或SRS聯(lián)合WBRT。

　　研究者也發(fā)現(xiàn)在臨界轉(zhuǎn)移數(shù)量和每月治療患者數(shù)量之間關(guān)系的一個(gè)趨勢(shì)，但該趨勢(shì)只在CNS專家中才有。

　　在診療患者人數(shù)較多的專家和非專家相比，臨界轉(zhuǎn)移數(shù)量的差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是臨床類型（學(xué)術(shù)vs非學(xué)術(shù)）與臨界轉(zhuǎn)移數(shù)量不相關(guān)。

　　對(duì)于受訪者的另一個(gè)問題是，將治療新確診腦轉(zhuǎn)移患者時(shí)，影響選擇WBRT及SRS的最重要因素進(jìn)行排名。

　　“轉(zhuǎn)移灶數(shù)量”作為最重要的因素排名第一，“患者是否方便”被選為最后一名。

　　受訪者也選擇了在做出治療決策時(shí)，他們認(rèn)為最具有挑戰(zhàn)性的患者隊(duì)列。

　　大部分（342位受訪者，56%）選擇了有4~6處轉(zhuǎn)移灶的患者，而排名第二（107位受訪者選擇，17%）為7~9處轉(zhuǎn)移灶的患者。

　　當(dāng)比較學(xué)術(shù)與非學(xué)術(shù)之間的反饋時(shí)，CNS專家vs非CNS專家，大量接診vs較少接診及最少接診量的受訪者之間，組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　與患者量較少的中樞神經(jīng)系統(tǒng)專家（5~9例/月）及患者量較多的非CNS專家相比，患者量較多的CNS專家（≥10例/月）的臨界轉(zhuǎn)移數(shù)量明顯較高，分別為5.6、5.1、8.1。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤專家（CNS）可能較多使用SRS治療腦轉(zhuǎn)移數(shù)量更多的患者。

　　結(jié)語(yǔ)

　　就研究者所知，在關(guān)于>3處腦轉(zhuǎn)移患者的最佳治療策略并未達(dá)成共識(shí)。

　　腫瘤放射醫(yī)師，特別是患者較多的CNS醫(yī)師，正在比指南推薦更多的使用SRS治療腦轉(zhuǎn)移。

　　來自加利福尼亞UCLAJonsson綜合腫瘤中心的主要研究者PercyLee博士表示：這個(gè)領(lǐng)域有很多爭(zhēng)議，但不管怎樣都沒有足夠的證據(jù)。需要更多堅(jiān)實(shí)的臨床證據(jù)來對(duì)臨床決策進(jìn)行指導(dǎo)。

　　DrLee指出：“部分接受SRS的患者最終確實(shí)仍需要進(jìn)行WBRT。所以我們需要繼續(xù)探究如何使≥3處轉(zhuǎn)移灶的患者避免WBRT的應(yīng)用。”

　　“可能有某種患者相關(guān)、病理相關(guān)的預(yù)測(cè)因子或生物標(biāo)記物，能夠顯示腦轉(zhuǎn)移瘤的風(fēng)險(xiǎn)。那將會(huì)非常有幫助。”

　　“如果有標(biāo)記物顯示患者處于高風(fēng)險(xiǎn)中，那么全腦放療是正確選擇。我們需要比僅僅一個(gè)數(shù)值更有幫助的東西，因?yàn)樵谶@個(gè)時(shí)代，單單憑借一個(gè)模糊數(shù)值已經(jīng)過時(shí)。”