慢性腎臟病（CKD）是一種全球性流行病，可導(dǎo)致更高的透析、心血管疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)；全世界CKD的患病率為8%～16%，其中大多數(shù)不合并糖尿病。非糖尿病CKD發(fā)生和進(jìn)展與高血壓密切相關(guān)，高血壓和CKD互為因果，共同促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。血壓控制可降低腎功能下降和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而，能夠預(yù)防腎臟病進(jìn)展的最佳血壓目標(biāo)值仍存在爭議。

　　近日，臺(tái)灣遠(yuǎn)東紀(jì)念醫(yī)院的Wan-ChuanTsai等發(fā)表于JAMAInternalMedicine的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于非糖尿病CKD患者，低于目前標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)血壓不能提供更好的腎臟保護(hù)作用；對(duì)于非黑人患者和較高蛋白尿水平的患者，強(qiáng)化降壓治療可能帶來獲益。

　　Tsai等檢索了PubMed、MEDLINE、Embase和CochraneLibrary等多個(gè)數(shù)據(jù)庫2016年3月24日之前的文獻(xiàn)，旨在評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)血壓控制（＜140/90mmHg）和強(qiáng)化血壓控制（＜130/80mmHg）對(duì)非糖尿病CKD患者腎臟結(jié)局的影響；共納入9項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（n=8，127），評(píng)價(jià)的指標(biāo)包括：腎小球?yàn)V過率的變化，血清肌酐水平翻倍，腎小球?yàn)V過率下降低50%，終末期腎病或全因死亡率。

　　平均隨訪3.3年，強(qiáng)化血壓控制組和標(biāo)準(zhǔn)血壓控制組腎小球?yàn)V過率變化（meandifference，0.07；95%CI，–0.16to0.29）、血清肌酐水平翻倍或腎小球?yàn)V過率下降低50%（RR=0.99；95%CI，0.76-1.29）的年發(fā)生率無顯著差異。兩組終末期腎病（RR=0.96；95%CI，0.78-1.18）、復(fù)合腎臟終點(diǎn)（RR=0.99；95%CI，0.81-1.21）或全因死亡率（RR=0.95；95%CI，0.66-1.37）亦無顯著差異。

　　研究還發(fā)現(xiàn)，接受強(qiáng)化降壓治療的非黑人和較高蛋白尿水平患者腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)較低。

　　Tsai等總結(jié)道，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，強(qiáng)化血壓控制并未對(duì)研究人群帶來額外的腎臟結(jié)局的獲益。

　　知識(shí)鏈接

　　一、《中國高血壓防治指南2010》中高血壓伴腎臟疾病的治療建議

　　高血壓所致腎臟損害的降壓治療高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至＜130/80mHg，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種RAAS阻滯劑（ACEI或ARB）。

　　高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療此類患者，尤其伴腎功能不全，飲食及血壓控制最為重要。嚴(yán)格控制高血壓，是延緩腎臟病變的進(jìn)展，預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。目標(biāo)血壓可控制在130/80mmHg以下。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，對(duì)于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應(yīng)作為首選；而這兩類藥物聯(lián)合對(duì)于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏更多循證依據(jù)。如不能達(dá)標(biāo)可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑。若腎功能顯著受損如血肌酐水平＞3mg/dl，或腎小球?yàn)V過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥（如呋塞米）。

　　終末期腎病的降壓治療未透析者一般不用ACEI或ARB及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對(duì)腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140/90mmHg。

　　二、指南推薦：CKD患者血壓控制目標(biāo)的變遷

　　2004K/DOQI、2007ESC指南及2010年中國高血壓防治指南推薦CKD患者降壓治療時(shí)，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。

　　2012KDIGO指南將CKD患者有、無蛋白尿的血壓控制目標(biāo)推薦為＜130/80及140/90mmHg。

　　2013ESC指南推薦所有CKD患者降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg，合并大量蛋白尿時(shí)可將收縮壓降為＜130mmHg，老年人血壓控制目標(biāo)為140-150/90mmHg。

　　美國JNC8、ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南不建議糖尿病、冠心病、慢性腎臟病等患者采用更低的血壓目標(biāo)值（即＜130/80mmHg），而推薦將＜140/90mmHg作為所有成年高血壓患者的降壓治療目標(biāo)。JNC8指南推薦＜60歲高血壓患者的目標(biāo)值為＜140/90mmHg，≥60歲高血壓患者的目標(biāo)值為＜150/90mmHg。