患者，男，20歲，主因"面色蒼白、乏力1個(gè)月"入院。既往無(wú)肝炎病史，無(wú)放射物質(zhì)接觸史，無(wú)長(zhǎng)期服藥史。入院查體：體溫正常，貧血貌，四肢皮膚可見(jiàn)散在新鮮出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾肋緣下未觸及。血常規(guī)：WBC1.76×109/L，ANC0.25×109/L，HGB60g/L，PLT11×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比值（Ret）0.27%。肝腎功能均無(wú)異常，血清鐵、血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12水平均正常。患者該如何診治？

　　再生障礙性貧血（AA）是骨髓造血衰竭綜合征的代表性疾病，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)及其分泌造血抑制因子導(dǎo)致造血干細(xì)胞損傷是其發(fā)病的主要機(jī)制，其導(dǎo)致的造血微環(huán)境的改變加劇了疾病的發(fā)生和發(fā)展。AA的臨床表現(xiàn)主要為因外周血細(xì)胞減少而導(dǎo)致的各種癥狀，如貧血、感染和出血。近年來(lái)，隨著免疫抑制治療（IST）和造血干細(xì)胞移植（HSCT）的進(jìn)展，AA的治愈率和生存時(shí)間明顯提高。本文將通過(guò)上述男性AA患者的診療過(guò)程，闡述筆者對(duì)如何規(guī)范診療AA的認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)。

　　診斷及鑒別診斷

　　該患者血常規(guī)提示全血細(xì)胞減少，全血細(xì)胞減少的疾病主要包括：

　　1.先天性骨髓衰竭綜合征（CBMFS）：患者多年輕，伴有先天性發(fā)育異常，如肢體畸形等。但不典型或者輕癥者可以成人起病，沒(méi)有明顯畸形。我們對(duì)年齡<30歲骨髓衰竭患者常規(guī)進(jìn)行染色體斷裂試驗(yàn)。對(duì)疑似CBMFS的患者進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)。

　　2.骨髓增生異常綜合征（MDS）：患者年齡大、外周血和骨髓細(xì)胞發(fā)育異常，大部分骨髓增生活躍，原始細(xì)胞增多，部分有染色體異常。我們對(duì)所有骨髓衰竭患者進(jìn)行骨髓和外周血涂片形態(tài)學(xué)檢查、染色體核型分析（選擇性MDS-FISH）、骨髓病理、MDS免疫表型分析和MDS常見(jiàn)基因突變檢測(cè)。

　　3.免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少（IRP）：患者骨髓細(xì)胞膜抗體陽(yáng)性，外周血B淋巴細(xì)胞比例異常。部分患者可以檢測(cè)到低滴度自身抗體（但不能診斷自身免疫性疾?。?。我們常規(guī)進(jìn)行骨髓有核紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和CD34+細(xì)胞膜抗體檢測(cè)進(jìn)行鑒別。

　　4.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）：典型患者伴有溶血發(fā)生，易鑒別。不典型患者我們采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)外周血紅細(xì)胞和白細(xì)胞CD59以及白細(xì)胞嗜水氣單胞菌溶素變異體（Flaer）。

　　5.低增生白血病、大顆粒淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、骨髓纖維化也可以出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，若有特征性表現(xiàn)，不難鑒別。

　　6.非血液系統(tǒng)疾病，如腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移和感染性疾病等也可以出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，根據(jù)病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)易鑒別之。

　　本例患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群比例為0.90，CD4+/CD8+比值為0.5。CD59及Flaer檢測(cè)均陰性。絲裂霉素試驗(yàn)陰性。胸骨、髂骨骨髓涂片均為增生重度減低，正常形態(tài)淋巴細(xì)胞為主，無(wú)明顯病態(tài)。骨髓活檢：骨髓增生重度減低，無(wú)骨髓纖維化和異常細(xì)胞浸潤(rùn)。染色體核型：46XY。骨髓細(xì)胞膜抗體陰性。病毒性肝炎檢測(cè)均陰性。風(fēng)濕抗體陰性，抗核抗體陰性。診斷：AA。

　　疾病嚴(yán)重程度評(píng)估

　　AA分為重型AA（SAA）和非重型AA（NSAA）。SAA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓增生程度<正常的25%；②血常規(guī)需要具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)：ANC<0.5×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<20×109/L，PLT<20×109/L。ANC<0.2×109/L為極重型AA（VSAA）。未達(dá)到SAA的AA為NSAA。根據(jù)骨髓和外周血指標(biāo)，本例患者診斷為SAA。根據(jù)病史和相關(guān)檢查，無(wú)明顯并發(fā)疾病。

　　治療選擇

　　選擇HSCT還是IST？

　　SAA一線治療方法包括HLA相合同胞供者異基因HSCT（allo-HSCT）和IST。年齡<35歲、有HLA相合同胞供者的SAA患者可選擇allo-HSCT作為一線治療。年齡>50歲或不適合allo-HSCT的年輕SAA患者首選IST。年齡介于35~50歲的SAA患者可以根據(jù)個(gè)人意愿、治療中心的技術(shù)水平選擇HLA相合同胞供者allo-HSCT或者IST。IST失敗后，有經(jīng)驗(yàn)移植中心也可嘗試進(jìn)行替代供者移植。

　　本例患者為獨(dú)生子，所以我們首選IST。

　　用哪種免疫抑制劑？

　　目前治療SAA的免疫抑制劑有抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）、抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）和環(huán)孢素A（CsA）。ATG/ALG根據(jù)種屬來(lái)源分為馬源、豬源和兔源。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）和歐洲骨髓移植協(xié)作組（EBMT）的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，馬源ATG治療初治SAA的療效明顯好于兔源ATG，因此美國(guó)和英國(guó)都將馬源ATG作為優(yōu)選一線治療。NIH的Scheinberg等比較了兔源ATG與馬源ATG的療效，6個(gè)月有效率：馬源ATG68%，兔源ATG37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3年總生存率：如果不進(jìn)行HSCT，馬源ATG96%，兔源ATG76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；如果進(jìn)行HSCT，馬源ATG94%，兔源ATG70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組3年復(fù)發(fā)率與3年克隆演化率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　EBMTSAA工作組進(jìn)行了一項(xiàng)多中心非隨機(jī)非盲前瞻性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，評(píng)估35例AA患者一線接受兔源ATG聯(lián)合CsA治療的療效，以105例年齡與疾病嚴(yán)重程度相匹配的馬源ATG聯(lián)合CsA一線治療的AA患者為歷史對(duì)照進(jìn)行比較：3個(gè)月時(shí)，兔源ATG組患者無(wú)一例獲得完全緩解（CR），11例（34%）獲得部分緩解（PR）；6個(gè)月時(shí)，CR率為3%，PR率為37%。兔源ATG組10例患者死亡，其中1例出現(xiàn)在HSCT后，9例死于感染。最佳有效率：兔源ATG組為60%，馬源ATG組為67%。2年總生存率：兔源ATG組為68%，馬源ATG組為86%。無(wú)移植生存率：兔源ATG組為52%，馬源ATG組為76%。多因素分析顯示應(yīng)用兔源ATG是生存的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。巴西進(jìn)行的一項(xiàng)71例AA患者的回顧性研究中，接受馬源ATG治療的患者6個(gè)月有效率（60%）高于接受兔源ATG治療的患者（36%），且前者有更高的生存率。在多因素分析中，兔源ATG是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，最近歐洲和美國(guó)進(jìn)行的研究多數(shù)顯示了兔源ATG治療的AA有效率和生存率低。

　　但也有部分臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示兔源ALG療效不劣于馬源ATG。Manuel等20例兔ATG治療的SAA患者與67例臨床特征匹配的馬源ATG治療的SAA患者做對(duì)照，顯示兔源ATG治療組與馬源ATG治療組3、6、12個(gè)月的有效率是相似的，分別為40%與55%，45%與58%，50%與58%。早期死亡率與總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。歐洲的一項(xiàng)研究也顯示，馬ATG作為一線治療總有效率（49%）與兔ATG作為一線治療總有效率（45%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但此研究中馬ATG有效率（49%）顯著低于美國(guó)、歐洲、日本的前瞻性研究中的有效率。亞洲的兩個(gè)回顧性研究均顯示兔源ATG與馬源ATG有相似的有效率。國(guó)內(nèi)有研究者分析了兔源ATG聯(lián)合CsA治療兒童AA的療效，總共124例患者，總反應(yīng)率是55.6%，反應(yīng)中位時(shí)間為6個(gè)月，中位隨訪29個(gè)月，復(fù)發(fā)率和克隆演化率分別為3.2%及0.8%，5年總生存率為74.7%。

　　無(wú)論馬源ATG療效是否優(yōu)于兔源，我國(guó)目前暫無(wú)馬源ATG可用。豬源ALG是我國(guó)研發(fā)的具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的產(chǎn)品，國(guó)內(nèi)已有多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)其治療SAA的療效至少不劣于兔源ALG。

　　根據(jù)我國(guó)ATG/ALG供應(yīng)情況和臨床數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)，我們選用國(guó)產(chǎn)豬源ALG治療。具體劑量為25mg·kg-1·d-1，連用5d。并聯(lián)合CsA治療，CsA開(kāi)始時(shí)間為ALG治療后第15天，初始劑量為3mg·kg-1·d-1，分次口服。根據(jù)血藥濃度（100~200μg/L）調(diào)整劑量。定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。

　　造血刺激因子是否應(yīng)用？

　　SAA大多存在粒細(xì)胞缺乏（粒缺）或重度粒缺，而粒缺的程度和時(shí)間是重度感染和死亡的最主要原因之一，因此迅速糾正粒缺狀態(tài)是SAA治療成功與否的關(guān)鍵因素之一。重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）是快速升高粒細(xì)胞數(shù)量的細(xì)胞因子，可以減輕大部分SAA患者粒缺的程度，縮短粒缺的時(shí)間，減低感染率，縮短住院日期。

　　因此，對(duì)于SAA患者，在HSCT或IST基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早應(yīng)用G-CSF，升高ANC。應(yīng)用G-CSF后3個(gè)月，如果粒缺未糾正，重做骨髓和染色體等克隆指標(biāo)檢查，核對(duì)SAA診斷是否可靠。若仍能排除MDS等非AA性疾病，且骨髓三系無(wú)任何反應(yīng)，可考慮第二次ATG治療，但應(yīng)選擇另外種屬ATG。如粒缺糾正，但其他兩系無(wú)反應(yīng)，可以將觀察期延長(zhǎng)至6個(gè)月。

　　該患者處于粒缺狀態(tài)，我們給予G-CSF300μg/d，1周后，粒系有反應(yīng)。2周后，ANC恢復(fù)至正常范圍。調(diào)整G-CSF劑量，維持ANC在正常水平。

　　重組人血小板生成素（TPO）和TPO受體激動(dòng)劑能促進(jìn)巨核細(xì)胞增殖、分化和成熟，產(chǎn)生血小板。另外，造血干細(xì)胞上也存在TPO受體，因此TPO和TPO受體激動(dòng)劑除了能升高血小板外，對(duì)于粒細(xì)胞和紅細(xì)胞也有促進(jìn)作用。國(guó)內(nèi)IST聯(lián)合TPO治療初治SAA的臨床試驗(yàn)顯示，聯(lián)合TPO治療能促進(jìn)SAA的恢復(fù)，提高有效率。國(guó)外TPO受體激動(dòng)劑治療難治SAA和初治SAA的臨床試驗(yàn)顯示，其對(duì)于血小板、中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞都有促進(jìn)作用，明顯提高IST的有效率。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道IL-11對(duì)AA造血恢復(fù)有益處。

　　本例患者治療時(shí)，TPO受體激動(dòng)劑艾曲波帕還沒(méi)有上市。我們選用國(guó)產(chǎn)重組人TPO治療。ALG治療后第15天開(kāi)始給藥，15000U/d持續(xù)應(yīng)用。

　　雄激素是否應(yīng)用？

　　雄激素能促進(jìn)腎臟分泌EPO，增加有核紅細(xì)胞對(duì)EPO的敏感性，促進(jìn)紅細(xì)胞增生刺激造血。在我國(guó)，雄激素仍然作為許多NSAA患者的一線治療藥物。目前常用的雄激素包括司坦唑醇、十一酸睪酮和達(dá)那唑。非對(duì)照的前期研究顯示這些藥物對(duì)部分患者有效，產(chǎn)生了持續(xù)的血液學(xué)恢復(fù)。對(duì)于IST無(wú)效和缺乏HSCT供者的患者，可以用雄激素治療。近期研究顯示，雄激素通過(guò)雌二醇芳香化為類(lèi)固醇，作用于外周血淋巴細(xì)胞和CD34+細(xì)胞TERT基因，增加端粒酶的活性，因此其在端?？s短的AA患者中特別有用。

　　本例患者應(yīng)用十一酸睪酮治療，40mg，每日3次。持續(xù)應(yīng)用。

　　療效評(píng)價(jià)

　　根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，SAA患者IST后，有效者多在3個(gè)月內(nèi)ANC恢復(fù)至正常水平（G-CSF支持下），3個(gè)月后網(wǎng)織紅細(xì)胞水平上升，血小板上升的時(shí)間變異性較大。絕大部分有效患者會(huì)在6個(gè)月內(nèi)觀察到療效，少部分6個(gè)月后起效。根據(jù)目前通用療效標(biāo)準(zhǔn)，血常規(guī)完全恢復(fù)正常水平并維持1年為基本治愈。脫離輸血和不滿足SAA標(biāo)準(zhǔn)為有效。

　　該患者IST后1個(gè)月ANC恢復(fù)正常（G-CSF支持下），IST后2個(gè)月網(wǎng)織紅細(xì)胞比值恢復(fù)正常，IST后3個(gè)月網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值恢復(fù)正常，IST后7個(gè)月PLT恢復(fù)正常。血常規(guī)正常后，緩慢停用CsA。目前患者血常規(guī)正常3年，未復(fù)發(fā)，基本治愈。

　　總之，SAA是一種致命的骨髓造血衰竭綜合征，及時(shí)、精確診斷，選擇合適的治療可以顯著改善預(yù)后。因?yàn)镾AA發(fā)病率低，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏，建議患者去有豐富經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行診治。