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最新共識:散光矯正型人工晶狀體的臨床應用

2017-03-14 來源:醫(yī)脈通眼科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:規(guī)則性角膜散光≥0.75D,并有遠視力脫鏡意愿的白內(nèi)障患者可以考慮使用ToricIOL。翼狀胬肉切除術后患者需觀察1個月以上,待角膜曲率穩(wěn)定后再進行選擇。

  為了進一步規(guī)范和指導ToricIOL的使用,中華醫(yī)學會眼科學分會白內(nèi)障與IOL學組在參考國內(nèi)外文獻的基礎上,結合我國現(xiàn)狀及實際的醫(yī)療情況,經(jīng)過認真、全面、充分的討論形成《我國散光矯正型人工晶狀體臨床應用專家共識(2017年)》,以供眼科醫(yī)師在臨床工作中參考使用。

  ToricIOL植入術的適應證和禁忌證

  規(guī)則性角膜散光≥0.75D,并有遠視力脫鏡意愿的白內(nèi)障患者可以考慮使用ToricIOL。翼狀胬肉切除術后患者需觀察1個月以上,待角膜曲率穩(wěn)定后再進行選擇。

  角膜不規(guī)則散光,如角膜瘢痕、角膜變性、圓錐角膜等,不適宜使用ToricIOL。

  存在以下情況的患者需謹慎使用ToricIOL:

  (1)白內(nèi)障伴有可能影響晶狀體囊袋穩(wěn)定性眼病者需慎用,如晶狀體懸韌帶松弛或輕度離斷、假性囊膜剝脫綜合征等;

 ?。?)瞳孔散大不充分或有虹膜松弛綜合征的白內(nèi)障患者,在術中可能影響IOL的準確定位;

 ?。?)高度近視眼患者可能因為晶狀體囊袋較大,故發(fā)生IOL旋轉的風險增加。

  選擇使用ToricIOL時,需告知患者術后實際屈光情況可能與術前規(guī)劃存在偏差,可能出現(xiàn)過矯或欠矯等。若術中發(fā)生影響ToricIOL植入的手術并發(fā)癥,則需更改手術方案。

  術前準備

 ?。ㄒ唬┙悄で蕼y量

  測量角膜曲率可使用角膜曲率計(手動或自動)、光學測量(如光學相干生物測量儀IOLmaster、Lenstar等)和角膜地形圖(Orbscan、Pentacam等)。在測量過程中建議注意以下問題:(1)須停戴軟性角膜接觸鏡1~2周以上,停戴硬性角膜接觸鏡至少3周;(2)檢查前囑患者眨眼數(shù)次,使淚膜穩(wěn)定,切勿在使用麻醉藥品、散大瞳孔藥物等后測量;(3)檢查時患者應坐位舒適,注視正前方;(4)重復測量2或3次,測量人員盡量固定,必要時可結合多

  種測量儀器的數(shù)據(jù)。角膜后表面的平均散光度數(shù)為0.30D,對手術效果影響較小。Pentacam、iTrace等設備可對角膜前、后表面的散光度數(shù)進行評估。使用角膜總散光度數(shù)計算ToricIOL度數(shù),對術后殘留散光度數(shù)的預測會更為準確;而對于條件有限的眼科機構,可不考慮角膜后表面散光度數(shù)的影響,僅使用角膜前表面散光度數(shù)代替角膜總散光度數(shù)計算ToricIOL度數(shù)。

 ?。ǘ┭圯S長度測量

  采用超聲或光學方法測量眼軸長度,若操作方法適當,結果重復性好,則測量數(shù)據(jù)均可采用。采用超聲方法測量時需注意避免壓迫角膜。而光學方法適用于可固視患者,對屈光介質(zhì)具有一定要求,不適用于部分較成熟的白內(nèi)障患者。

 ?。ㄈ┦中g源性散光(SIA)

  手術切口的位置、大小和形態(tài)均會對SIA的大小產(chǎn)生影響。既往研究結果顯示,1.8mm切口最終產(chǎn)生的SIA約為0.29D,2.2mm切口產(chǎn)生的SIA在0.31~0.40D,2.6和3.0mm切口則分別在0.50和0.60~0.70D。故建議在計算時1.8、2.2、2.6和3.0mm切口SIA值可分別采用0.30、0.40、0.50和0.60D。由于每位術者的操作方法有差異,因此最理想的方法是累積20例以上患者手術前后的角膜曲率數(shù)據(jù)進行評估計算,得到個性化SIA數(shù)值。

 ?。ㄋ模㏕oricIOL屈光度數(shù)計算

  建議采用第三代理論公式(SRK-T)以及Holladay2、HofferQ、Barrett等公式,并結合術者既往的經(jīng)驗和患者的需求等,決定ToricIOL的球鏡度數(shù)。ToricIOL柱鏡度數(shù)和軸向可通過在線計算器(如BarrettToric計算器,http://www.ascrs.org/barrett-toric-calculator)或者各廠商提供的網(wǎng)頁進行計算。需要輸入的主要數(shù)據(jù)包括眼別、角膜陡峭軸(最大屈光力)和平坦軸(最小屈光力)曲率和軸位、術源性散光和切口軸位、眼軸長度、球鏡度數(shù)等。ToricIOL柱鏡度數(shù)原則上不選擇過矯。

  手術操作技術

 ?。ㄒ唬┬g前標記

  準確的軸向標記是ToricIOL有效矯正角膜散光最重要的因素之一。每1°的ToricIOL偏位會降低3.3%的散光矯正能力,即30°的偏位將導致ToricIOL無散光矯正能力,并產(chǎn)生散光軸向的改變。

  為避免平臥手術時眼球旋轉所帶來的影響,標記時患者應取坐位,標記者與患者平齊?;颊咂揭暻胺剑?、頭位、眼位都保持正位。目前最為常用的標記方法是在裂隙燈顯微鏡下水平標記。標記前用表面麻醉眼液點術眼,應在小瞳孔下進行,調(diào)整光帶最長最細并通過角膜中心。標記者在裂隙燈顯微鏡下用4.5~5.0號注射器針頭和無菌極細醫(yī)用手術記號筆(線寬0.5mm)在3點和9點方位做水平標記,標記部位盡量干燥,標記點盡量細小。

  術者在術中使用帶有刻度的標記環(huán)(如Mendez量規(guī)),根據(jù)已標記的水平位置做手術切口和ToricIOL放置軸位標記。ToricIOL軸位可在手術開始時標記,也可在準備植入IOL前標記,也可直接在帶刻度的裂隙燈顯微鏡下坐位直接標記、直視下坐位牛角規(guī)標記等。

  近年來采用的手術數(shù)字導航系統(tǒng),如Verion(Alcon)、Callisto(CarlZeissMeditecAG)、SG3000(SensomotoricInstrumentsGmbH)等,通過記錄和比對虹膜、角膜緣和鞏膜血管,可以在術中對切口位置和散光軸位進行實時定位。此外,術中使用波前相差測量儀,如Orange(WaveTec)等,也可通過實時測定殘留的柱鏡屈光度數(shù)對ToricIOL軸位進行準確引導。

  (二)手術操作

  術者應注意以下操作要點:

 ?。?)做角膜緣切口,盡量固定切口大小,穩(wěn)定SIA;

 ?。?)連續(xù)、環(huán)形、居中撕囊,直徑為5.0~5.5mm,撕囊口要覆蓋ToricIOL光學部邊緣,以確保良好的旋轉穩(wěn)定性;

 ?。?)ToricIOL應置于囊袋中央,旋轉調(diào)位時應順時針旋轉,切勿逆時針旋轉;

  (4)初步調(diào)位至距目標軸位10°~20°,徹底清除黏彈劑,尤其是位于ToricIOL后方的黏彈劑,殘留的黏彈劑可能會增加ToricIOL的旋轉;

 ?。?)精細調(diào)位至標記的ToricIOL軸位處,若ToricIOL位置越過目標軸位,則重新順時針旋轉操作調(diào)位;

 ?。?)輕壓光學部使ToricIOL盡量貼附晶狀體后囊膜,避免前囊膜撕囊口邊緣夾持;

  (7)手術結束前保證ToricIOL襻完全伸展;

 ?。?)術畢水密切口,不宜注水過急,以免到位的ToricIOL再次旋轉,注水適量使眼壓適中;

 ?。?)手術結束取出開瞼器后須最終確認ToricIOL的軸位方向是否與術前標記一致。

  若在手術中出現(xiàn)晶狀體懸韌帶離斷、囊袋撕裂或破損、玻璃體脫失、前房出血、玻璃體出血、無法控制的眼壓升高等情況,則不宜使用ToricIOL。

  飛秒激光輔助的白內(nèi)障摘除手術可以提供更加精準的環(huán)形撕囊,可能對ToricIOL的位置居中性和旋轉穩(wěn)定性有利。

  術后隨訪

  ToricIOL植入術后用藥和術后隨訪與常規(guī)白內(nèi)障摘除術相同。在術后隨訪時應注意檢查患者

  的裸眼視力、殘留散光度數(shù)、角膜曲率等,尤其需散大瞳孔在裂隙燈顯微鏡下檢查ToricIOL的軸位和傾斜程度等。淚膜狀態(tài)欠佳的患者,建議術后酌情進行干眼改善性治療,既可以改善淚膜狀況,又有

  助于提高視覺質(zhì)量。ToricIOL植入術后并發(fā)癥主要包括角膜散光的欠矯或過矯,ToricIOL的旋轉、傾斜或偏心等。ToricIOL旋轉主要發(fā)生在術后早期,若出現(xiàn)Toric

  IOL旋轉度數(shù)過大而導致明顯的殘留散光度數(shù)增加、裸眼視力下降等,查明原因后,應在1個月內(nèi)及時行二次手術,重新調(diào)整ToricIOL的位置(撥位)。

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