最新共識：散光矯正型人工晶狀體的臨床應用

2017-03-14 來源：醫(yī)脈通眼科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：規(guī)則性角膜散光≥0.75D，并有遠視力脫鏡意愿的白內(nèi)障患者可以考慮使用ToricIOL。翼狀胬肉切除術后患者需觀察1個月以上，待角膜曲率穩(wěn)定后再進行選擇。

　　為了進一步規(guī)范和指導ToricIOL的使用，中華醫(yī)學會眼科學分會白內(nèi)障與IOL學組在參考國內(nèi)外文獻的基礎上，結合我國現(xiàn)狀及實際的醫(yī)療情況，經(jīng)過認真、全面、充分的討論形成《我國散光矯正型人工晶狀體臨床應用專家共識（2017年）》，以供眼科醫(yī)師在臨床工作中參考使用。

　　ToricIOL植入術的適應證和禁忌證

　　規(guī)則性角膜散光≥0.75D，并有遠視力脫鏡意愿的白內(nèi)障患者可以考慮使用ToricIOL。翼狀胬肉切除術后患者需觀察1個月以上，待角膜曲率穩(wěn)定后再進行選擇。

　　角膜不規(guī)則散光，如角膜瘢痕、角膜變性、圓錐角膜等，不適宜使用ToricIOL。

　　存在以下情況的患者需謹慎使用ToricIOL：

　　（1）白內(nèi)障伴有可能影響晶狀體囊袋穩(wěn)定性眼病者需慎用，如晶狀體懸韌帶松弛或輕度離斷、假性囊膜剝脫綜合征等；

　?。?）瞳孔散大不充分或有虹膜松弛綜合征的白內(nèi)障患者，在術中可能影響IOL的準確定位；

　?。?）高度近視眼患者可能因為晶狀體囊袋較大，故發(fā)生IOL旋轉的風險增加。

　　選擇使用ToricIOL時，需告知患者術后實際屈光情況可能與術前規(guī)劃存在偏差，可能出現(xiàn)過矯或欠矯等。若術中發(fā)生影響ToricIOL植入的手術并發(fā)癥，則需更改手術方案。

　　術前準備

　?。ㄒ唬┙悄で蕼y量

　　測量角膜曲率可使用角膜曲率計（手動或自動）、光學測量（如光學相干生物測量儀IOLmaster、Lenstar等）和角膜地形圖（Orbscan、Pentacam等）。在測量過程中建議注意以下問題：（1）須停戴軟性角膜接觸鏡1～2周以上，停戴硬性角膜接觸鏡至少3周；（2）檢查前囑患者眨眼數(shù)次，使淚膜穩(wěn)定，切勿在使用麻醉藥品、散大瞳孔藥物等后測量；（3）檢查時患者應坐位舒適，注視正前方；（4）重復測量2或3次，測量人員盡量固定，必要時可結合多

　　種測量儀器的數(shù)據(jù)。角膜后表面的平均散光度數(shù)為0.30D，對手術效果影響較小。Pentacam、iTrace等設備可對角膜前、后表面的散光度數(shù)進行評估。使用角膜總散光度數(shù)計算ToricIOL度數(shù)，對術后殘留散光度數(shù)的預測會更為準確；而對于條件有限的眼科機構，可不考慮角膜后表面散光度數(shù)的影響，僅使用角膜前表面散光度數(shù)代替角膜總散光度數(shù)計算ToricIOL度數(shù)。

　?。ǘ┭圯S長度測量

　　采用超聲或光學方法測量眼軸長度，若操作方法適當，結果重復性好，則測量數(shù)據(jù)均可采用。采用超聲方法測量時需注意避免壓迫角膜。而光學方法適用于可固視患者，對屈光介質(zhì)具有一定要求，不適用于部分較成熟的白內(nèi)障患者。

　?。ㄈ┦中g源性散光（SIA）

　　手術切口的位置、大小和形態(tài)均會對SIA的大小產(chǎn)生影響。既往研究結果顯示，1.8mm切口最終產(chǎn)生的SIA約為0.29D，2.2mm切口產(chǎn)生的SIA在0.31～0.40D，2.6和3.0mm切口則分別在0.50和0.60～0.70D。故建議在計算時1.8、2.2、2.6和3.0mm切口SIA值可分別采用0.30、0.40、0.50和0.60D。由于每位術者的操作方法有差異，因此最理想的方法是累積20例以上患者手術前后的角膜曲率數(shù)據(jù)進行評估計算，得到個性化SIA數(shù)值。

　?。ㄋ模㏕oricIOL屈光度數(shù)計算

　　建議采用第三代理論公式（SRK-T）以及Holladay2、HofferQ、Barrett等公式，并結合術者既往的經(jīng)驗和患者的需求等，決定ToricIOL的球鏡度數(shù)。ToricIOL柱鏡度數(shù)和軸向可通過在線計算器（如BarrettToric計算器，http：//www.ascrs.org/barrett-toric-calculator）或者各廠商提供的網(wǎng)頁進行計算。需要輸入的主要數(shù)據(jù)包括眼別、角膜陡峭軸（最大屈光力）和平坦軸（最小屈光力）曲率和軸位、術源性散光和切口軸位、眼軸長度、球鏡度數(shù)等。ToricIOL柱鏡度數(shù)原則上不選擇過矯。

　　手術操作技術

　?。ㄒ唬┬g前標記

　　準確的軸向標記是ToricIOL有效矯正角膜散光最重要的因素之一。每1°的ToricIOL偏位會降低3.3%的散光矯正能力，即30°的偏位將導致ToricIOL無散光矯正能力，并產(chǎn)生散光軸向的改變。

　　為避免平臥手術時眼球旋轉所帶來的影響，標記時患者應取坐位，標記者與患者平齊?；颊咂揭暻胺剑?、頭位、眼位都保持正位。目前最為常用的標記方法是在裂隙燈顯微鏡下水平標記。標記前用表面麻醉眼液點術眼，應在小瞳孔下進行，調(diào)整光帶最長最細并通過角膜中心。標記者在裂隙燈顯微鏡下用4.5～5.0號注射器針頭和無菌極細醫(yī)用手術記號筆（線寬0.5mm）在3點和9點方位做水平標記，標記部位盡量干燥，標記點盡量細小。

　　術者在術中使用帶有刻度的標記環(huán)（如Mendez量規(guī)），根據(jù)已標記的水平位置做手術切口和ToricIOL放置軸位標記。ToricIOL軸位可在手術開始時標記，也可在準備植入IOL前標記，也可直接在帶刻度的裂隙燈顯微鏡下坐位直接標記、直視下坐位牛角規(guī)標記等。

　　近年來采用的手術數(shù)字導航系統(tǒng)，如Verion（Alcon）、Callisto（CarlZeissMeditecAG）、SG3000（SensomotoricInstrumentsGmbH）等，通過記錄和比對虹膜、角膜緣和鞏膜血管，可以在術中對切口位置和散光軸位進行實時定位。此外，術中使用波前相差測量儀，如Orange（WaveTec）等，也可通過實時測定殘留的柱鏡屈光度數(shù)對ToricIOL軸位進行準確引導。

　　（二）手術操作

　　術者應注意以下操作要點：

　?。?）做角膜緣切口，盡量固定切口大小，穩(wěn)定SIA；

　?。?）連續(xù)、環(huán)形、居中撕囊，直徑為5.0～5.5mm，撕囊口要覆蓋ToricIOL光學部邊緣，以確保良好的旋轉穩(wěn)定性；

　?。?）ToricIOL應置于囊袋中央，旋轉調(diào)位時應順時針旋轉，切勿逆時針旋轉；

　　（4）初步調(diào)位至距目標軸位10°～20°，徹底清除黏彈劑，尤其是位于ToricIOL后方的黏彈劑，殘留的黏彈劑可能會增加ToricIOL的旋轉；

　?。?）精細調(diào)位至標記的ToricIOL軸位處，若ToricIOL位置越過目標軸位，則重新順時針旋轉操作調(diào)位；

　?。?）輕壓光學部使ToricIOL盡量貼附晶狀體后囊膜，避免前囊膜撕囊口邊緣夾持；

　　（7）手術結束前保證ToricIOL襻完全伸展；

　?。?）術畢水密切口，不宜注水過急，以免到位的ToricIOL再次旋轉，注水適量使眼壓適中；

　?。?）手術結束取出開瞼器后須最終確認ToricIOL的軸位方向是否與術前標記一致。

　　若在手術中出現(xiàn)晶狀體懸韌帶離斷、囊袋撕裂或破損、玻璃體脫失、前房出血、玻璃體出血、無法控制的眼壓升高等情況，則不宜使用ToricIOL。