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「醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀」:識別、診斷與評估

2017-03-14 來源:醫(yī)脈通精神科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會綜合醫(yī)院工作委員會組織了全國25位來自精神衛(wèi)生及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、中醫(yī)科等領(lǐng)域的專家,在參考國內(nèi)外臨床指南和相關(guān)研究進(jìn)展基礎(chǔ)上,編寫我國第一個MUS臨床實(shí)踐專家共識。

  「醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀」(medicallyunexplainedsymptoms,MUS)是臨床各學(xué)科最常遇見的問題之一,常被醫(yī)生們稱為非特異癥狀、功能性癥狀、神經(jīng)官能癥等。其中既包括各種功能性疾病,又包括精神障礙中的軀體形式障礙。對臨床醫(yī)生而言,這樣一組患者究竟該下什么診斷、進(jìn)行何種評估、怎樣規(guī)范干預(yù)、如何有效防治、是否應(yīng)該轉(zhuǎn)診、如何成功轉(zhuǎn)診,在理論上缺乏為各臨床學(xué)科所接受的共識,在實(shí)踐上缺乏操作性流程和培訓(xùn)。

  中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會綜合醫(yī)院工作委員會組織了全國25位來自精神衛(wèi)生及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、中醫(yī)科等領(lǐng)域的專家,在參考國內(nèi)外臨床指南和相關(guān)研究進(jìn)展基礎(chǔ)上,編寫我國第一個MUS臨床實(shí)踐專家共識。

  以下為識別、診斷與評估部分:

  1.MUS基本特征:

  MUS往往是慢性、波動的身體不適感,體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查難以找到器質(zhì)性病因;或者即使有一定的器質(zhì)性因素或病理改變,但不足以解釋這些癥狀。這并不意味著這些癥狀是患者"想象"出來的或者偽裝出來的,它們真實(shí)存在,并且影響患者正常生活、工作的能力,影響生活質(zhì)量。無法找到相應(yīng)的病因令患者更加痛苦,不知如何應(yīng)對這樣的癥狀,反復(fù)就醫(yī),重復(fù)檢查,浪費(fèi)大量醫(yī)療資源。

  MUS可以涉及身體的任何系統(tǒng),如疲勞、疼痛、心悸、氣促、頭暈和惡心等。有的癥狀輕微,有的會導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙或功能喪失。

  病史中??砂l(fā)現(xiàn)患者最近受到感染或罹患過身體疾病,或者目睹、聽聞別人患重病或死亡,或病前已有焦慮抑郁情緒,癥狀有時因不良情緒誘發(fā)。持久的身體不適感也會導(dǎo)致抑郁等負(fù)性情緒,后者再次加重身體不適,并可能引發(fā)其他的癥狀,從而形成惡性循環(huán)。

  雖然醫(yī)生反復(fù)向MUS患者告知所有臨床證據(jù)均表明身體問題并不嚴(yán)重,但患者描述病情時仍然常??桃夂雎孕睦砩系耐纯啵孛枋錾踔练糯笊眢w的不適感。為了獲得對疾病的解釋和支持,一些患者會對醫(yī)生的診治能力提出質(zhì)疑,從而頻繁地更換醫(yī)生、醫(yī)院。還有的患者會要求醫(yī)生為其增加額外的診治時間,或者要求開具某些疾病證明。這些情況都容易令醫(yī)生失去耐心并影響醫(yī)患關(guān)系。

  2.各臨床??瞥R奙US的特點(diǎn)

  3.評估與分級:

  由于MUS是一組癥狀,其評估需要從各專科的生理方面和患者的心理社會方面全方位進(jìn)行,評估中需注意識別潛在的軀體疾病,對于復(fù)雜案例常需要多學(xué)科、多角度評估。本共識主要介紹生物-心理-社會的評估方法,各專科的癥狀評估請參照相關(guān)臨床指南或共識。

  (1)評估:目前缺乏單一有效方法識別哪些MUS患者需要接受治療。

  病史信息主要來自患者,但當(dāng)軀體癥狀嚴(yán)重、持續(xù)時間較長時,還需從患者家屬處獲取信息。應(yīng)復(fù)習(xí)既往就診記錄及檢查結(jié)果,以明確目前的癥狀是否在之前就已存在,癥狀有無變化。

  臨床評估時需詳細(xì)了解下列情況:①目前主要的軀體癥狀;②其他相關(guān)的軀體癥狀;③精神狀態(tài)和情緒問題;④最近的應(yīng)激性生活事件、不良處境,或其他的外部因素(如家庭、工作、人際關(guān)系等問題);⑤既往有無相似的癥狀或問題;⑥患者對其癥狀的歸因;⑦患者對癥狀和疾病擔(dān)憂的程度,家庭成員對患者情況的緊張、關(guān)切程度;⑧患者功能受損的程度(軀體功能、家庭功能和社會功能),以及在相關(guān)人際系統(tǒng)中產(chǎn)生的影響;⑨患者及家屬對治療和檢查的期望程度,以及對既往求助、求醫(yī)經(jīng)歷的看法。

  目前常用的篩查工具有患者健康問卷軀體癥狀群量表(PHQ-15)和健康焦慮量表(whiteleyindex)。量表分別測量軀體癥狀的數(shù)量和健康焦慮的程度,是評估MUS嚴(yán)重程度兩個重要的維度。

 ?。?)分級:分級的主要目的是識別軀體癥狀的風(fēng)險(xiǎn)性和根據(jù)分級進(jìn)行相應(yīng)處理。首先,是否會轉(zhuǎn)為慢性、嚴(yán)重的功能受損和導(dǎo)致反復(fù)就診行為;其次是癥狀的復(fù)雜性,如共病、應(yīng)激及疾病行為。

 ?、俚惋L(fēng)險(xiǎn),病情輕:患者經(jīng)歷軀體癥狀(尤其在壓力較大的環(huán)境中)的時間較短,癥狀的嚴(yán)重程度低,未引起嚴(yán)重的功能受損,愿意和醫(yī)生討論社會心理因素。復(fù)雜水平最低,預(yù)后良好。

 ?、谥械蕊L(fēng)險(xiǎn),病情較重:患者的軀體癥狀持續(xù)時間相對較長,有一定程度的功能障礙。癥狀有一定的復(fù)雜性,存在共病,常合并心理/精神障礙。這使得治療的選擇復(fù)雜,容易將關(guān)注點(diǎn)放在明顯的軀體或精神障礙某一個方向上,而忽略其他因素。如果在評估時忽略這種復(fù)雜性,可能影響治療,導(dǎo)致預(yù)后不佳。

 ?、鄹唢L(fēng)險(xiǎn),病情嚴(yán)重:患者有持久的軀體癥狀,有明顯功能障礙或功能喪失。醫(yī)患關(guān)系可能存在嚴(yán)重的問題,患者頻繁在醫(yī)院間轉(zhuǎn)診的情況較明顯,并可能住院治療甚至接受手術(shù)?;颊呖赡軋?zhí)著于爭取與實(shí)際情況不符的殘疾補(bǔ)貼或有其他的法律訴求。

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