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新生兒醫(yī)源性膀胱穿孔延遲診斷一例

2017-03-11 來(lái)源:醫(yī)脈通兒科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:第29日,就持續(xù)惡化的腹水狀況和無(wú)法移除Foley導(dǎo)管的情況向泌尿科專家咨詢。血清、腹膜和尿肌酐水平分別為39μmol/L、53μmol/L和442μmol/L。第31日,在床邊進(jìn)行了排尿性尿道膀胱造影。結(jié)果顯示腹膜內(nèi)滲漏(繼發(fā)于膀胱劈裂)。

  患兒,男,29天,妊娠37周出生?;純撼錾鷷r(shí)體重3528克,APGAR評(píng)分在1,5,10分鐘時(shí)分別為1,3,6?;純撼霈F(xiàn)癲癇樣活動(dòng)及呼吸窘迫,即刻轉(zhuǎn)移至NICU。血培養(yǎng)物有大腸桿菌?;純呵闆r持續(xù)惡化,出現(xiàn)新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓癥狀(PPHN),接受了一氧化氮吸入,高頻振蕩通氣和腎上腺素滴注治療,癥狀未緩解,在出生后5天內(nèi)接受體外肺膜氧合(ECMO)。按照治療方案,放置Foley導(dǎo)管。由于患兒出現(xiàn)腎功能異常,在ECMO次日進(jìn)行了腎超聲檢查。檢查顯示右側(cè)(中度)及左側(cè)(輕度至中度)腎盂淋巴結(jié)腫大,雙側(cè)腎臟回聲及小體積腹水。11日后,患者停止ECMO。

  接下來(lái)一周內(nèi),患兒腹部持續(xù)擴(kuò)張,須借助Foley導(dǎo)管才能排泄,因此對(duì)其進(jìn)行腹部超聲波檢查。結(jié)果顯示,腹水增加,彌漫性回聲增強(qiáng),均與彌漫性腎實(shí)質(zhì)異常的表現(xiàn)一致。第25日,患兒腹膜分析顯示紅細(xì)胞(493/L)、肌酐(53μmol/L)、乳酸脫氫酶(276U/L)、甘油三酯(32mg/dL)水平較高。

  第29日,就持續(xù)惡化的腹水狀況和無(wú)法移除Foley導(dǎo)管的情況向泌尿科專家咨詢。血清、腹膜和尿肌酐水平分別為39μmol/L、53μmol/L和442μmol/L。第31日,在床邊進(jìn)行了排尿性尿道膀胱造影。結(jié)果顯示腹膜內(nèi)滲漏(繼發(fā)于膀胱劈裂)?;純航邮芰颂讲樾云矢剐g(shù)和膀胱修復(fù)。手術(shù)期間,系統(tǒng)檢查未顯示后尿道瓣膜癥、前膀胱穿孔或梗阻性病變。隨后,沿膀胱壁后部發(fā)現(xiàn)直徑約4-5mm的穿孔,并對(duì)其進(jìn)行修復(fù)。放置Foley導(dǎo)管用于術(shù)后引流。

  討論

  包括超聲、膀胱鏡檢查和膀胱造影術(shù)在內(nèi)的影像學(xué)工具在篩選和可視化膀胱穿孔的中已有很長(zhǎng)歷史,它們同逆行膀胱造影是歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)的認(rèn)可的黃金標(biāo)準(zhǔn)。

  腹膜內(nèi)破裂可能伴隨膀胱內(nèi)壓增高、血清電解質(zhì)異常和腹水。尿腹水生化曲線較為特殊,可與其他形式的腹水區(qū)分開(kāi)來(lái)。理論上,當(dāng)尿液在腹腔中聚集時(shí),濃度梯度驅(qū)使肌酐、尿素和鉀通過(guò)腹膜內(nèi)襯,經(jīng)血液吸收。血清尿素氮和肌酐水平也將大幅升高。有病例曾報(bào)道以高鉀血癥和低鈉血癥為表現(xiàn)的血清電解質(zhì)異常。腹膜內(nèi)和腹膜外破裂的其他臨床表現(xiàn)包括血尿、少尿、下腹痛、腹脹、腸梗阻、腹膜炎或敗血癥。

  歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)和美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)(AUA)認(rèn)為腹膜內(nèi)損傷的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案為手術(shù)探查和修復(fù)+術(shù)后引流7-10天。手術(shù)探查的應(yīng)用也存在例外,若患者無(wú)腹膜炎或腸梗阻,則可選用較為保守的引流和抗生素治療。保守治療取得成功的證據(jù)日益增加,因此越來(lái)越多的病例采用了這樣的處理方式,這可在很大程度上避免侵入性手術(shù)治療。

  總結(jié)

  我們假設(shè)患兒因Foley導(dǎo)管造成了醫(yī)源性膀胱穿孔。該損傷可能是患兒剛出生時(shí),病情嚴(yán)重需要進(jìn)行ECMO,而繼發(fā)于膀胱缺血性損傷的一種急性并發(fā)癥。細(xì)胞缺氧造成組織完整性差進(jìn)而損害膀胱,使其更容易發(fā)生破裂。由排尿性膀胱尿道造影檢查得出確切診斷。

  上述患兒在住院期間經(jīng)歷了鈉、鉀、BUN和肌酐在內(nèi)的電解質(zhì)波動(dòng)。我們推測(cè)電解質(zhì)紊亂是由膀胱破裂所致。與39μmol/L的血清值相比,腹膜液分析顯示肌酐水平僅有輕度升高53?μmol/L。我們假定腹膜穿刺和Foley導(dǎo)管放置可能對(duì)肌酐水平有影響。這也在一定程度上導(dǎo)致了診斷的延遲。紅細(xì)胞493個(gè)/L提示近期膀胱破裂和持續(xù)失血(繼發(fā)于組織和膀胱壁血管系統(tǒng)損傷)。

  雖然患兒術(shù)后進(jìn)展順利,但仍存在后遺癥風(fēng)險(xiǎn),如嚴(yán)重的膀胱永久性瘢痕和排空不良,該癥狀可最終可導(dǎo)致雙側(cè)腎積水,腎損傷和慢性腎衰竭。

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