目前，局灶性癲癇發(fā)作的治療仍然存在一些挑戰(zhàn)。雖然目前有一些治療方案可以給患者帶來(lái)獲益，但不同患者對(duì)藥物的反應(yīng)也有所差異。本文將對(duì)現(xiàn)有的局灶性癲癇發(fā)作治療進(jìn)行回顧，并介紹一些新的治療進(jìn)展。

　　局灶性癲癇發(fā)作的分類

　　部分發(fā)作性癲癇的傳統(tǒng)分類取決于于患者意識(shí)受到影響的程度。如果患者在癲癇發(fā)作期間意識(shí)清醒，那么便稱之為簡(jiǎn)單部分性發(fā)作，反之則為復(fù)雜部分性發(fā)作。近日，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）發(fā)布了新的癲癇分類系統(tǒng)，對(duì)這兩種癲癇發(fā)作做出了更為明確的表述，分別稱之為局灶性有意識(shí)發(fā)作和局灶性意識(shí)障礙性發(fā)作。

　　是否存在意識(shí)障礙以及其他額外的癥狀，是癲癇發(fā)作的一項(xiàng)重要特征。重要的是要注意到，局灶性發(fā)作可以發(fā)展為伴有強(qiáng)直性陣攣性癥狀的全身性發(fā)作，不過(guò)后者通過(guò)腦電圖即可鑒別。

　　不伴意識(shí)障礙的局灶性癲癇發(fā)作：患者可以存在運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、精神或自主神經(jīng)癥狀而不失去意識(shí)。對(duì)于此類患者，出現(xiàn)多余的動(dòng)作，或者聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)不受控制的改變是很常見(jiàn)的?；颊呖赡軙?huì)報(bào)告既視感，或即將到來(lái)的厄運(yùn)感、焦慮感。這些直觀的變化在大多數(shù)局灶性發(fā)作中均很常見(jiàn)。

　　伴有意識(shí)障礙的局灶性癲癇發(fā)作：當(dāng)患者在癲癇發(fā)作期間不能做出回應(yīng)，且似乎喪失了回憶癲癇發(fā)作的能力，或失去對(duì)周圍環(huán)境的意識(shí)時(shí)，則可能是具有意識(shí)障礙的癲癇發(fā)作。這種發(fā)作通常會(huì)先于先兆出現(xiàn)，并且患者可能表現(xiàn)出一種不在狀態(tài)的樣子（常被描述為在“做白日夢(mèng)”）。患者偶爾會(huì)出現(xiàn)不自主的動(dòng)作或行為，如吞咽、咀嚼或拾取動(dòng)作等。在發(fā)作之后，患者可能會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為困惑狀態(tài)。

　　局灶性癲癇發(fā)作的治療

　　治療原則

　　對(duì)于任何類型的癲癇，治療的目標(biāo)都是實(shí)現(xiàn)無(wú)癲癇發(fā)作。局灶性癲癇發(fā)作的治療有多種選擇。卡馬西平、苯妥英、左乙拉西坦和拉莫三嗪的研究已經(jīng)相當(dāng)充分，其中卡馬西平和苯妥英的使用證據(jù)最多。其他有證據(jù)支持的抗癲癇藥物還包括丙戊酸、加巴噴丁、拉科酰胺、奧卡西平、苯巴比妥、托吡酯和唑尼沙胺。氯硝西泮和撲米酮在局灶性發(fā)作中的使用證據(jù)有限。

　　何時(shí)開始抗癲癇治療是一個(gè)很重要的問(wèn)題。第一次無(wú)端發(fā)作后出現(xiàn)復(fù)發(fā)在全身性癲癇發(fā)作的比例相對(duì)較高。復(fù)發(fā)最有可能發(fā)生在第一次發(fā)作后的前2年，但是如果患者服用抗癲癇藥物，這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。目前證據(jù)支持在第一次無(wú)端發(fā)作后啟動(dòng)抗癲癇治療，但專家達(dá)成的共識(shí)是在至少兩次無(wú)端發(fā)作后開始治療。如果考慮在第一次發(fā)作后開始治療，則應(yīng)當(dāng)在抗癲癇藥物的不良反應(yīng)和癲癇復(fù)發(fā)之間權(quán)衡利弊。

　　在進(jìn)行藥物選擇時(shí)，指南建議根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行用藥選擇，首先使用單一類型的藥物。下表列出了相關(guān)指南推薦的治療選項(xiàng)。

　　如果由于患者不能耐受某一劑量或藥物副作用，或者癲癇發(fā)作未得到緩解而導(dǎo)致第一種藥物治療失敗，那么應(yīng)當(dāng)換成一線或二線的另一種藥物開始單一藥物治療。如果患者不能完全維持無(wú)癲癇發(fā)作，或兩種耐受性良好的藥物均未能充分控制發(fā)作，那么應(yīng)當(dāng)考慮輔助治療。不過(guò)，大多數(shù)患者（70%）會(huì)在這種控制之下實(shí)現(xiàn)無(wú)癲癇發(fā)作，并且絕大部分會(huì)對(duì)初始用藥產(chǎn)生響應(yīng)。

　　新型藥物：艾司利卡西平

　　醋酸艾司利卡西平是一種較新的抗癲癇藥物，2013年美國(guó)FDA批準(zhǔn)其用于局灶性癲癇發(fā)作輔助治療，并在2015年將適應(yīng)證擴(kuò)大至局灶性癲癇發(fā)作的單一藥物治療。

　　該藥的結(jié)構(gòu)與卡馬西平和奧卡西平類似。與卡馬西平相比，艾司利卡西平似乎不誘導(dǎo)其自身的代謝，不過(guò)仍然對(duì)CYP450酶有影響。由于艾司利卡西平具有CYP2C19抑制作用，使用時(shí)需注意其與口服避孕藥、華法林等藥物的相互作用。

　　此外，使用艾司利卡西平時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的腎功能情況調(diào)整用藥，對(duì)于中度至重度腎損傷（肌酐清除率＜50mL/min）的患者推薦劑量減少50%。嚴(yán)重肝功能損傷患者中的研究尚不完善，目前認(rèn)為不應(yīng)在該群體中應(yīng)用，對(duì)于輕中度肝功能損傷的患者則無(wú)需進(jìn)行調(diào)整。

　　在不良反應(yīng)方面，艾司利卡西平最常見(jiàn)的不良事件是頭暈、嗜睡、惡心、頭痛、復(fù)視、嘔吐、疲勞、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、視力模糊和震顫。雖然艾司利卡西平也可引起低鈉血癥，但發(fā)生率與卡馬西平和奧卡西平相比均較低，而皮疹的發(fā)病率較卡馬西平和奧卡西平更高；此外也有藥物誘導(dǎo)肝損傷和甲狀腺功能異常的報(bào)道。

　　艾司利卡西平最大的優(yōu)勢(shì)之一是每日一次給藥即可。相比之下，奧卡西平有每天給藥一次的緩釋劑型，而卡馬西平則每天至少給藥兩次。推薦初始劑量為400mgqd，每周以每日400～600mg的幅度增加用量，直到每日劑量為800～1600mg。中斷用藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)緩慢減量，避免癲癇發(fā)作頻率增加或癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生。

　　艾司利卡西平可以與卡馬西平同用，如果兩者一起服用，因?yàn)榇x酶的誘導(dǎo)作用，必須調(diào)整艾司利卡西平的劑量；而由于艾司利卡西平是奧卡西平的代謝物，因此不建議這兩種藥物組合使用。

　　艾司利卡西平由于每日一次給藥，并且一些不良反應(yīng)的發(fā)生率低，在局灶性癲癇發(fā)作治療中具有一定優(yōu)勢(shì)。

　　其他近期獲批的藥物

　　除了艾司利卡西平，在過(guò)去幾年間，還有一些藥物獲批用于治療局灶性癲癇發(fā)作。

　　小結(jié)

　　癲癇是一種復(fù)雜的疾病，對(duì)于局灶性癲癇發(fā)作，目前有多種不同的治療選擇?？R西平、苯妥英等藥物的研究和臨床應(yīng)用已相當(dāng)廣泛，而近期在美國(guó)獲批的艾司利卡西平則是一種更易于管理的抗癲癇藥物，此外也不乏一些新型抗癲癇藥物剛剛獲批或正在研究中。期待更多藥物可以在治療局灶性癲癇發(fā)作中發(fā)揮新的作用。