醫(yī)療保險制度具有社會共濟、風(fēng)險分擔(dān)、再分配、集中購買、引導(dǎo)資源配置等功能。在實現(xiàn)全民醫(yī)保的情況下，醫(yī)保成為醫(yī)療服務(wù)市場和醫(yī)藥市場的最大購買方，使政府能夠通過推進醫(yī)保制度改革、制定或調(diào)整醫(yī)保政策及醫(yī)保目錄、提高醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，對醫(yī)療服務(wù)市場和藥品流通市場進行宏觀調(diào)控和行政監(jiān)管，從而在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。

　　國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會委員、人力資源和社會保障部社會保障研究所所長金維剛指出，目前，在推進醫(yī)改過程中，醫(yī)療保險制度改革取得重大成就，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，已經(jīng)建立與市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的、多層次的醫(yī)療保障制度體系，但一些統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹗詹坏种В顿M方式改革受到制約，醫(yī)保管理體制尚未理順。藥品流通體制改革取得顯著成效，已經(jīng)形成市場化的運行機制，但流通環(huán)節(jié)過多，符合市場經(jīng)濟規(guī)律的藥品價格形成機制尚未建立起來。

　　金維剛說，為了充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，要通過深化醫(yī)保制度改革，推進“三醫(yī)”聯(lián)動，促進醫(yī)改取得重大突破。在“十三五”時期，深化醫(yī)保改革應(yīng)當重點抓好以下幾個方面的工作。

　　一是全面推進醫(yī)保付費方式改革。在推動新醫(yī)改不斷深化特別是在促進公立醫(yī)院改革的同時，積極推進醫(yī)保支付方式改革，結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，實行總額預(yù)算，按照“以收定支”的原則，執(zhí)行基金預(yù)算，結(jié)合分級診療、推行建立全科醫(yī)生服務(wù)體系和門診統(tǒng)籌，實行按人頭付費方式；同時，結(jié)合住院和門診大病保障探索按病種付費，積極推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費的方式，將醫(yī)療費用支付的增長幅度控制在合理的范圍以內(nèi)，努力扭轉(zhuǎn)一些地區(qū)醫(yī)?；鹗詹坏种У臓顩r，確保醫(yī)?；鹗罩Щ酒胶夂涂沙掷m(xù)發(fā)展。

　　此外，加緊制定并實施醫(yī)保支付標準，建立完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)商的談判機制和監(jiān)督制約機制，積極探索建立符合市場規(guī)律的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制、醫(yī)保藥品價格形成機制，打造“三醫(yī)”聯(lián)動的新格局。

　　二是全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。要建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。在“十三五”時期，要堅持政府主導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、專業(yè)承辦，全面推進實施城鄉(xiāng)居民大病保險，進一步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的保障水平，防止因病致貧、因病返貧。

　　三是完善醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資與待遇調(diào)整機制。針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資方面仍然存在政府負擔(dān)過重、個人繳費偏低的問題，要適當調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機制和結(jié)構(gòu)，防止出現(xiàn)福利化和基金收支失衡。要適當提高個人繳費占城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資結(jié)構(gòu)中的比例，并探索建立以居民可支配(純)收入為基數(shù)、按一定比例繳費的居民醫(yī)?；I資新機制，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。研究城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的籌資結(jié)構(gòu)中單位繳費劃入統(tǒng)籌基金和個人賬戶的合理比例，以提高統(tǒng)籌基金的籌資水平和支付能力。

　　此外，應(yīng)當明確政府在職工醫(yī)保方面的籌資責(zé)任，其中包括為醫(yī)?；鸪嘧殖袚?dān)兜底責(zé)任、為靈活就業(yè)人員以及低收入的職工等特殊人群適當提供繳費補貼、為醫(yī)保改革提供必要的政策補貼、承擔(dān)轉(zhuǎn)軌過程中的歷史債務(wù)等。

　　四是完善醫(yī)保待遇調(diào)整機制。應(yīng)當遵循醫(yī)保發(fā)展的客觀規(guī)律，根據(jù)籌資水平確定待遇水平。待遇調(diào)整必須遵循社會保險的基本規(guī)律，通過科學(xué)測算，基于精算平衡來調(diào)整待遇，不得盲目提高醫(yī)保待遇。建議將大額互助整合到基本醫(yī)療保險之中，提供二次報銷待遇，幫助參保人員應(yīng)對由于災(zāi)難性醫(yī)療費用支出所帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。

　　五是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實現(xiàn)制度、政策、管理等各個方面的統(tǒng)一。要根據(jù)黨中央、國務(wù)院關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的精神，堅持依法決策，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化，全面推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，為城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保險和促進醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。

　　金維剛說，在推進醫(yī)保改革的同時，還應(yīng)當加強醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，對醫(yī)療行為進行實時有效的監(jiān)管，并加強醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。各地通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為實行實時監(jiān)控，從過去事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前提醒、事中監(jiān)督、事后處理。同時，合理界定專業(yè)技術(shù)公司參與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的邊界，醫(yī)保審核等核心業(yè)務(wù)不可委托外包，不宜盲目引入第三方審核模式。實踐表明，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)在規(guī)范醫(yī)院經(jīng)營管理和醫(yī)生診療行為、有效控制醫(yī)療費用方面發(fā)揮了重要作用。