今天是第12屆世界腎臟病日，2017年世界腎臟病日的主題是“肥胖與腎臟病”。肥胖是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，而糖尿病腎病又是糖尿病重要微血管疾病之一，現(xiàn)對(duì)糖尿病腎病有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行整理，以供大家學(xué)習(xí)。

　　糖尿病腎?。―N）亦稱(chēng)作糖尿病腎臟?。―KD），2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)在《糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》中建議用DKD取代DN的概念。DN偏重病理診斷，DKD相對(duì)于DN來(lái)說(shuō)更偏重臨床診斷。DKD概念的出現(xiàn)提醒臨床醫(yī)生在臨床上見(jiàn)到糖尿病患者出現(xiàn)腎臟問(wèn)題時(shí)不應(yīng)該簡(jiǎn)單認(rèn)為就是糖尿病腎病。

　　流行病學(xué)

　　DKD是常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一，在糖尿病患者群中的發(fā)生率為20%~40%，伴有終末期糖尿病腎病（EASD）的5年生存率＜20%。DKD主要見(jiàn)于糖尿病病程較長(zhǎng)、病情較重、長(zhǎng)期高血糖以及伴有高血壓或有吸煙嗜好的男性患者。病程10年以上的1型糖尿病患者累計(jì)有30%~40%發(fā)生DKD，并是糖尿病患者的首位死亡原因；約20%的2型糖尿病（T2DM）患者累計(jì)發(fā)生DKD，在T2DM患者死因中列在心、腦血管疾病之后。

　　糖尿病腎病危險(xiǎn)因素

　　診斷及分期

　　糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷。

　　病理診斷依據(jù)

　　糖尿病主要引起腎小球病變，表現(xiàn)為腎小球系膜增生、基底膜增厚和K-W結(jié)節(jié)等，是病理診斷的主要依據(jù)。糖尿病還可引起腎小管間質(zhì)、腎微血管病變，如腎間質(zhì)纖維化，這些改變亦可由其他病因引起，在診斷時(shí)僅作為輔助指標(biāo)。腎小球病理改變有3種類(lèi)型，包括結(jié)節(jié)性腎小球硬化、彌漫性腎小球硬化和滲出性病變。

　　臨床診斷依據(jù)

　　1.尿白蛋白：微量白蛋白尿是腎病早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)。其評(píng)價(jià)指標(biāo)為尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。個(gè)體間UAE差異系數(shù)較大，故推薦ACR。尿白蛋白排泄異常定義見(jiàn)下表（表1）。

　　2.糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變常早于糖尿病腎病發(fā)生，大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網(wǎng)膜病變，但在透析的糖尿病腎病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率反而減少。

　　近年來(lái)發(fā)現(xiàn)一些因子對(duì)糖尿病腎病的診斷有價(jià)值，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）、免疫球蛋白G（IgG）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）、腎損傷分子1（Kim-1）及中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）。

　　治療

　　糖尿病腎病的治療策略主要包括：控制蛋白質(zhì)攝入、控制血糖、控制血壓、糾正血脂異常、正確使用利尿劑以及戒煙、限制食鹽攝入和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。

　　降糖血糖控制目標(biāo)為HbA1c＜7.0%，有助于預(yù)防和延緩糖尿病微血管并發(fā)癥的進(jìn)展。對(duì)于伴有合并癥、預(yù)期壽命有限和低血糖高危患者，HbA1c控制目標(biāo)放寬至7.0%以上。但是，需注意腎衰竭及腎性貧血對(duì)HbA1c的影響?！?型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2013）》推薦的不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇如表4所示。

　　降壓糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg，對(duì)于年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg。降壓藥物首選ACEI和ARB類(lèi)藥物，可聯(lián)合鈣通道阻滯劑、利尿劑和β受體阻滯劑。對(duì)于難治性高血壓，可考慮追加中樞α受體激動(dòng)劑、α受體阻滯劑和直接血管舒張劑。

　　降脂糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血LDL-C＞3.38mmol/L（130mg/dl），甘油三酯（TG）＞2.26mmol/L（200mg/dl）。治療目標(biāo)：LDL-C水平降至2.26mmol/L以下（并發(fā)冠心病者降至1.86mmol/L以下），TG降至1.5mmol/L以下。建議糖尿病患者首選口服他汀類(lèi)藥物，以TG升高為主時(shí)可首選貝特類(lèi)降脂藥。

　　替代治療GFR低于15ml/min/1.73m2的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。