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腎功能不全患者怎樣應(yīng)用RAS抑制劑獲益更佳?

2017-03-09 來源:中國醫(yī)學(xué)論壇報  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:使用RAS抑制劑,首先需要對腎功能、尿蛋白、血壓進(jìn)行監(jiān)測。血壓和尿蛋白控制的療效需要每月監(jiān)測。在腎功能方面,用藥后肌酐會有急性升高,可能與腎功能和尿蛋白水平都有一定關(guān)系,大約在1個月左右。

  作為腎臟病患者的基礎(chǔ)用藥,您如何看待RAS抑制劑的靶劑量問題?

  腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑在腎臟科應(yīng)用廣泛,既往很多研究證明其能夠降低尿蛋白,對延緩腎病進(jìn)展也有良好效果。一般來說,腎臟的RAS活性較高,如果想在降壓之外,達(dá)到尿蛋白控制和腎功能保護(hù),就需要相對大的劑量。在臨床日常工作中,一般認(rèn)為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物可以用到仿單或說明書推薦劑量的4倍,才可能有較好的腎臟保護(hù)作用。進(jìn)一步加大劑量是否更好,目前尚無研究證實。

  如何調(diào)整并獲得理想RAS抑制劑靶劑量?

  使用RAS抑制劑,首先需要對腎功能、尿蛋白、血壓進(jìn)行監(jiān)測。血壓和尿蛋白控制的療效需要每月監(jiān)測。在腎功能方面,用藥后肌酐會有急性升高,可能與腎功能和尿蛋白水平都有一定關(guān)系,大約在1個月左右。開始用藥時,主要是副作用的監(jiān)測,即肌酐的急性升高,無論腎功能正常與否,用藥后都應(yīng)在1周左右復(fù)查血肌酐和血鉀,1個月后與療效的監(jiān)測同時進(jìn)行。如果首次檢測發(fā)現(xiàn)血肌酐有30%的升高,就應(yīng)1周后復(fù)查,如果升高超過50%,就需要分析原因。在疾病進(jìn)展過程中,腎功能在不斷變化,監(jiān)測的間期也可能發(fā)生變化。當(dāng)腎功能進(jìn)展到一定的程度后,RAS抑制劑對血鉀和肌酐的影響會變得更大,可能需要縮短監(jiān)測的間期。

  對于RAS抑制劑的劑量,一般來說,起始劑量可使用仿單推薦劑量。大多數(shù)慢性腎臟病患者就診時血壓偏高,但也有患者尤其是年輕女性,血壓不太高,用藥時可能使用半劑量,雖然半劑量對血壓影響不大,但患者的尿蛋白可以由1g/24h降至1g以下,甚至降至0.3~0.5g/24h。目前一般認(rèn)為,慢性腎臟病患者的尿蛋白小于0.3g/24h,腎病進(jìn)展就會變慢或不進(jìn)展。因此,血壓正常者也需要使用RAS抑制劑類藥物將尿蛋白盡量控制在0.3g/24h以下。

  如果患者血壓偏高,超出KDOQI或KDIGO指南的125/75mmHg的建議,ACEI或ARB作為首選藥物,起始就可以使用訪單的推薦劑量,如果血壓不達(dá)標(biāo),可加量,血壓達(dá)標(biāo)是最重要的指標(biāo);如果血壓達(dá)標(biāo),尿蛋白有一定程度下降,但仍未達(dá)到目標(biāo),也應(yīng)再加量,可以用至4倍劑量。4倍劑量以上是否有效尚不清楚,在4倍范圍內(nèi)的劑量需要慢慢調(diào)整,在調(diào)整過程中,由于劑量在不斷加大,其對腎臟的排鉀功能和血肌酐也會有一定影響,需要監(jiān)測副作用。

  RAS抑制劑與其他藥物怎樣聯(lián)合才能使患者獲益最大、風(fēng)險最???

  ACEI或ARB類藥物聯(lián)用主要是指與其他降壓藥物的聯(lián)用。首先是利尿劑,噻嗪類利尿劑排鉀,ACEI或ARB有血鉀升高的趨勢,這兩類藥物聯(lián)用是有好處的。RAS抑制劑與鈣拮抗劑(CCB)是很好的組合。

  此外,ACEI或ARB還可以與其他藥物聯(lián)用。近幾年,ACEI或ARB對腎臟的保護(hù)作用包括降尿蛋白、延緩腎功能進(jìn)展已廣泛得到腎臟科的認(rèn)可,使用很廣泛。但腎病4期后,肌酐會一過性升高,血鉀可能上升到不可接受的程度,因而不得不停用ACEI或ARB。有研究觀察到,如果在第4期時停用ACEI或ARB,肌酐很快就有一定程度的下降,而緊接著,肌酐會再逐漸上升,最后進(jìn)展至5期、透析,停藥后患者腎功能的進(jìn)展速度有可能比用藥時更快。因此,如果在使用ACEI或ARB時,同時進(jìn)行降鉀治療,而不停用ACEI或ARB,使其保護(hù)腎功能的作用一直持續(xù),可能是較好的選擇。目前有隨機(jī)對照試驗在偏晚的慢性腎臟病患者中堅持使用ACEI或ARB,同時給予口服降鉀措施,如降鉀樹脂類藥物,觀察患者腎病的進(jìn)展,目前研究正在進(jìn)行中。

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