妊娠早期行妊娠糖尿病篩查是否合理？近期LancetDiabetesEndocrinol發(fā)表評(píng)論文章，對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了表述。

　　大多數(shù)研究顯示，妊娠糖尿病在妊娠24周后診斷則疾病風(fēng)險(xiǎn)1和治療獲益2將受到限制。這些數(shù)據(jù)為妊娠24周開(kāi)始普篩妊娠糖尿病提供了理論基礎(chǔ)。國(guó)際糖尿病和妊娠研究協(xié)會(huì)（IADPSG）3修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)和WHO均支持妊娠糖尿病診斷應(yīng)符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)4：空腹血糖為5.1–6.9mmol/L、75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)后1小時(shí)餐后血糖≥10.0mmol/L、2h餐后血糖介于8.5–11.0mmol/L3，4。IADPSG雖不建議妊娠24周之前常規(guī)篩查妊娠糖尿病，但是建議妊娠期高血糖風(fēng)險(xiǎn)較大的人群在妊娠早期盡早篩查臨床糖尿?。崭寡?ge;7.0mmol/L、HbA1c≥6.5%[41mmol/mol]或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L）3。

　　但是，早期篩查會(huì)導(dǎo)致輕度高血糖檢出率的增加。一項(xiàng)多種族隊(duì)列研究研究顯示5，利用IADPSG修訂前標(biāo)準(zhǔn)，早期妊娠糖尿病患病率約為30%；一項(xiàng)加利福尼亞隊(duì)列顯示，早期試驗(yàn)下妊娠糖尿病發(fā)病率加倍6。早期妊娠糖尿病的診斷及其管理標(biāo)準(zhǔn)存在很大的不確定性。

　　關(guān)于早期妊娠糖尿病診斷的定義尚無(wú)共識(shí)存在。IADPSG推薦，妊娠24周前妊娠糖尿病的診斷應(yīng)基于空腹血糖在5.1-6.9mmol/L3。但是，這種較低臨界值已受到部分挑戰(zhàn)。因?yàn)榇朔秶鷮?duì)妊娠24-28周妊娠糖尿病的預(yù)測(cè)作用較差7。由于妊娠期空腹血糖會(huì)自然降低，還有可能導(dǎo)致疾病的過(guò)度診斷8。最近，中國(guó)提出早期妊娠糖尿病的診斷應(yīng)基于空腹血糖介于6.1-6.9mmol/L9，但這需要在其他種族確認(rèn)。

　　WHO已經(jīng)擴(kuò)大了IADPSG有關(guān)早期妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血糖和不良妊娠結(jié)局研究1顯示，不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中1h和2h血糖水平升高而增加（妊娠24周后）。但是，由于妊娠早期規(guī)范化的母親數(shù)據(jù)缺乏，因此支持早期妊娠糖尿病閾值的證據(jù)不足。McIntyre等人10反對(duì)利用IADPSG空腹血糖閾值或負(fù)荷后口服葡萄糖耐量試驗(yàn)葡萄糖閾值來(lái)診斷早期妊娠糖尿病，并表示早期HbA1c≥5.9%（41mmol/mol）有助于不良妊娠結(jié)局高危人群的確定。這一建議的依據(jù)來(lái)自新西蘭隊(duì)列研究11，研究發(fā)現(xiàn)這一HbA1c閾值（中位妊娠47天測(cè)定）可篩查出所有妊娠期（臨床）糖尿病案例并可預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局。然而這一建議的適用性如何，尚未得到廣泛認(rèn)可12。

　　早期妊娠糖尿病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和治療獲益的證據(jù)同樣不清楚。以前的研究有關(guān)不良妊娠結(jié)局和早期妊娠糖尿病干預(yù)獲益的結(jié)論不一13，14且糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)多樣。但是現(xiàn)在的證據(jù)清楚顯示，早期妊娠糖尿?。ǖ陀谂R床糖尿病閾值）與不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)5。利用修訂前的IADPSG標(biāo)準(zhǔn)，妊娠24周前（尤其是妊娠早期）診斷為糖尿病且得到治療的女性相較于妊娠24周后得到診斷和治療的女性高血壓、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)住院、黃疸、大胎齡、巨大兒風(fēng)險(xiǎn)更高5。此外，最近的證據(jù)表明，對(duì)于隨后診斷為妊娠糖尿病的女性，胎兒生長(zhǎng)過(guò)度早在妊娠20周便已開(kāi)始15。盡管產(chǎn)前母親血糖控制良好（妊娠糖尿病的干預(yù)從26周開(kāi)始）16，但后代嬰兒期肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠糖尿病檢測(cè)和治療延遲不會(huì)完全改善胎兒暴露于母體高血糖和血脂異常所產(chǎn)生的長(zhǎng)期不良影響。這些研究表明，確定不良母嬰結(jié)局高危人群的早期檢測(cè)可能合理，即使并未發(fā)展成臨床糖尿病。

　　隨著我們對(duì)早期妊娠糖尿病認(rèn)識(shí)的加深，迫切需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估早期替代治療策略的有效性，包括針對(duì)這一高危人群的不同的血糖控制目標(biāo)、二甲雙胍與胰島素的應(yīng)用或妊娠期體重增加的控制及改善預(yù)后。

　　高血糖進(jìn)展之前早期（預(yù)防）干預(yù)可能必要，這需要妊娠糖尿病更加早期、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。不過(guò)，目前為止顯示早期妊娠生活方式干預(yù)是否可以預(yù)防高危人群在妊娠24-28周時(shí)的妊娠糖尿病診斷證據(jù)尚不完全，一些研究顯示（如，RADIEL），妊娠糖尿病患病率降低，而其他研究（如，LIMIT和UPBEAT）顯示無(wú)影響17。

　　目前的證據(jù)表明，伴有早期妊娠糖尿病的女性代表一類(lèi)高危人群，但是支持早期檢測(cè)及治療的證據(jù)存在巨大差別。由于目前大部分研究數(shù)據(jù)來(lái)自妊娠24周后人群，因此早期妊娠糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療的方法及相關(guān)國(guó)際共識(shí)缺乏。需要更多高質(zhì)量研究確定優(yōu)化試驗(yàn)和血糖控制的閾值；對(duì)于這一高危人群，僅以血糖為中心的替代和預(yù)防治療策略的有效性并不充分。而早期妊娠糖尿病高危人群針對(duì)性預(yù)防或許是避免疾病的最好方法。