病例1

　　病史

　　患者男性，68歲。2型糖尿病病史22年，合并周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、視網(wǎng)膜病變。高血壓病史11年。冠心病病史16年，15年前曾行冠狀動脈旁路移植術（CABG），11年前行冠脈支架置入術，8個月前行冠脈支架置入術。3年前有腦梗死病史，目前遺留有左側肢體麻木。反流性食管炎病史2年。目前用“預混胰島素1日2次+阿卡波糖、二甲雙胍”治療。3個月前于當?shù)蒯t(yī)院行左足拇趾嵌甲治療后，出現(xiàn)直徑約牙簽樣大小破潰，給予“莫匹羅星軟膏”外用后未見好轉，拇趾逐漸出現(xiàn)紅腫，局部換藥、抗感染治療后未見明顯好轉，竇道較前變深。遂就診于我院。

　　查體

　　雙下肢輕度水腫，右下肢為著。雙足干燥，左足前掌及拇趾紅腫，可見直徑約牙簽樣、深約1cm竇道，可見膿性分泌物，痛感明顯。雙足足背及脛后動脈搏動消失。右足干燥，無破潰，足背及脛后動脈未觸及。

　　診療經(jīng)過

　　2型糖尿病足病伴感染（右Wagner2級）、周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變；冠心病；腦梗死后；高血壓??；下肢動脈硬化閉塞癥。入院后給予制動、局部換藥、抗感染、改善循環(huán)、擴血管治療后，患足明顯好轉，干燥，無明顯破潰及分泌物。治療14天后出院。

　　病例2

　　病史

　　患者男性，64歲。明確診斷為“2型糖尿病”10年，合并周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、視網(wǎng)膜病變、腎病。高血壓、冠心病、慢性支氣管炎。1個月前患者右足拇趾出現(xiàn)皮膚破潰，于北京某三甲醫(yī)院診斷為“甲溝炎”，建議轉我院就診，患者未予以重視。皮膚破潰面積增大，拇趾逐漸發(fā)黑，伴有惡臭。4天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱伴畏寒，喘憋及不能平臥1天，就診于某市三級醫(yī)院，診斷為肺部感染、心力衰竭，予以抗感染、擴冠、利尿等對癥治療，病情稍好轉后入我院。

　　輔助檢查

　　血白細胞23.9×109/L，中性粒細胞百分比91.9%；糖化血紅蛋白（HbA1c）10.6%。血紅蛋白87.0g/L。C反應蛋白160mg/L。紅細胞沉降率92mm/h。白蛋白24.5g/L。腦型鈉尿肽（BNP）11000pg/ml。D-二聚體1760ng/ml。尿微量白蛋白299.1mg/g。心電圖示心房顫動。胸部CT提示雙肺微結節(jié)，肺氣腫，右上肺鈣化灶，縱隔鈣化灶，雙側胸腔積液。

　　查體

　　雙下肢中度水腫。右足干燥，紅腫，皮溫明顯高于對側，足背動脈及脛后動脈未觸及。拇趾發(fā)黑，伴有惡臭，可見直徑約1.5cm×3cm魚口狀竇道，可見大量膿性分泌物，探及骨質(zhì)。

　　診療經(jīng)過

　　入院診斷：①2型糖尿病足病伴感染、足趾壞疽；②糖尿病合并周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、腎病、慢性腎功能不全；③肺部感染；④冠心病、心功能不全；⑤心房顫動；⑥胸腔積液；⑦高血壓；⑧慢性支氣管炎；⑨低蛋白血癥；⑩貧血。入院后給予利尿、抗感染、平喘、化痰、補充蛋白治療，肺部感染、心功能不全明顯好轉。2月6日行拇趾截趾術，2月17日、3月2日行創(chuàng)面清創(chuàng)術。目前空腹血糖6~8mmol/L，餐后血糖7~11mmol/L；白細胞8.8×109/L，中性粒細胞百分比42%；血紅蛋白98.0g/L。C反應蛋白10.6mg/L。白蛋白29.7g/L。BNP：472pg/ml。右足拇趾缺如，破潰面積5cm×3cm，肉芽生長可，可見跖骨關節(jié)面暴露，局部肉芽覆蓋。

　　討論：為何這兩例糖尿病足病患者結局截然不同？

　　這兩例均為今年春節(jié)前后收治的患者，都是因為甲溝炎引發(fā)感染，都有嚴重的多器官損害，多種糖尿病并發(fā)癥。

　　病例1是68歲的老年患者，來自唐山，就診時已接近春節(jié)，患者接受醫(yī)生建議，立即住院，獲得及時治療，春節(jié)后足部感染愈合后出院，共住院半個月。病例2是64歲的北京市患者，其醫(yī)療條件好于例1，首次因為糖尿病合并甲溝炎入住某三甲醫(yī)院時，不接受醫(yī)生的轉診建議，乃至大腳趾由甲溝炎感染發(fā)展到壞疽，又由于患者要在家過年，病情急轉直下，出現(xiàn)一系列嚴重的事件，足趾壞疽感染、肺部感染、心力衰竭、截趾，血白細胞高達23.9×10^9/L，中性粒細胞百分比91.9%；血紅蛋白和血白蛋白明顯下降，血沉快、C反應蛋白高以及心衰指標高，這些都反映了病情惡化，感染加重。雖然經(jīng)過包括截趾在內(nèi)的治療后病情已穩(wěn)定，但其預后如何尚不得知。

　　從這兩例年齡、病情相似的糖尿病合并甲溝炎患者的診治經(jīng)歷可以看出，糖尿病患者趾甲的處理不是小事，一旦合并甲溝炎應到醫(yī)院?？凭驮\，以求及時的專業(yè)治療。忽視這些類似“小問題”，會帶來極大的麻煩。延遲轉診或耽誤治療會造成嚴重的后果，甚至發(fā)生截肢和死亡。

　　根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗體會，社區(qū)醫(yī)院或不具備多學科診治糖尿病足病條件的醫(yī)院，對于下列的糖尿病足病患者，應該及時轉診到有多學科團隊合作為基礎的糖尿病足病?？苹蛑行模孩俸喜⑸畈拷M織感染、骨髓炎；②嚴重感染，例如出現(xiàn)血象高、血沉快、C反應蛋白高、血白蛋白低；③嚴重下肢缺血，例如雙側足背動脈搏動消失、行走距離不足200米、踝肱動脈壓低于0.4；④嚴重足畸形，例如拇外翻、胼胝。

　　發(fā)生在糖尿病患者的任何足部病變都不是小問題，尤其是老年糖尿病患者的足潰瘍更應該高度重視。及時轉診不僅能提高糖尿病足潰瘍愈合率和降低截肢率，還能減少醫(yī)療費用。