在過去的二十年間，人們已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到發(fā)熱對(duì)神經(jīng)預(yù)后的不良影響，以及低溫治療為功能預(yù)后帶來的獲益。然而，目前仍然缺乏大型臨床試驗(yàn)，來深入探索低溫治療的適當(dāng)啟動(dòng)時(shí)間、目標(biāo)溫度管理等問題。本文將對(duì)各國(guó)的相關(guān)指南和專家共識(shí)進(jìn)行盤點(diǎn)，希望能對(duì)大家的臨床工作有所幫助。

　　美國(guó)指南

　　2013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

　　該指南指出，大約1/3的卒中患者在發(fā)病后第一小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞37.6℃），而在卒中患者中，高熱與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不佳有關(guān)，住院的前24小時(shí)內(nèi)高熱的患者短期死亡率增加2倍。

　　高熱可以繼發(fā)于卒中的病因（如感染性心內(nèi)膜炎），也可以是并發(fā)癥（如肺炎）的癥狀。維持正常體溫的措施包括藥理學(xué)和機(jī)械干預(yù)。研究顯示，阿司匹林或?qū)σ阴０被釉诰S持正常體溫方面是可行的，但體溫超過38℃的患者對(duì)此反應(yīng)不佳。有研究認(rèn)為，每日劑量6000mg的對(duì)乙酰氨基酚可能對(duì)降低體溫具有潛在作用。

　　不過，該指南的推薦意見仍然稍顯保守，主張對(duì)體溫超過38℃的患者使用藥物治療，沒有更積極的體溫管理措施的建議。

　　而在低溫治療方面，該指南參考了兩項(xiàng)小型研究的結(jié)果和一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，這些研究都沒有提出有力的證據(jù)證實(shí)治療性低體溫的有效性。

　　推薦意見：

　　應(yīng)當(dāng)對(duì)體溫過高（大于38℃）的原因進(jìn)行鑒別和處理，對(duì)于高熱的卒中患者，應(yīng)當(dāng)給予其退熱藥物以降低患者體溫。（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

　　缺血性卒中患者誘導(dǎo)低體溫治療的效用尚不明確，建議進(jìn)行進(jìn)一步試驗(yàn)。（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

　　2015年AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南

　　腦出血患者出現(xiàn)發(fā)熱是很常見的，特別是發(fā)生了腦室內(nèi)出血的患者。發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間與患者預(yù)后相關(guān)，并且可能是一種獨(dú)立的預(yù)后因素，同時(shí)發(fā)熱也可能與血腫擴(kuò)大有關(guān)。然而，與前文的指南相比，本指南在發(fā)熱控制和低溫管理方面的推薦更為不完善，相關(guān)推薦等級(jí)并不高，并且低溫治療仍被認(rèn)為是一種研究性的治療方案。

　　推薦意見：

　　對(duì)于腦出血患者而言，發(fā)熱的治療可能是合理的。（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

　　2012年AHA/ASA動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理指南

　　2011年NCS動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的重癥監(jiān)護(hù)治療多學(xué)科共識(shí)

　　相比之下，這份2012年的AHA/ASA指南對(duì)體溫管理的推薦力度較大。然而，該指南的推薦意見并非給予隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)給出，而是對(duì)應(yīng)于2011年美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)（NCS）推出的多學(xué)科共識(shí)。

　　該共識(shí)推薦對(duì)患者的發(fā)熱進(jìn)行控制，特別是在延遲腦缺血風(fēng)險(xiǎn)期間。共識(shí)引用了幾項(xiàng)研究，認(rèn)為對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、扇子、蒸發(fā)冷卻、冰袋和冷卻毯是無效的，而當(dāng)退熱劑失效時(shí)，推薦給予患者表面和血管內(nèi)冷卻裝置進(jìn)行治療。此外，該共識(shí)還提到了控制和預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生的重要性。

　　指南推薦意見：

　　動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急性期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)或高級(jí)體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)積極地控制發(fā)熱，使患者達(dá)到目標(biāo)的正常體溫是合理的。（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

　　共識(shí)推薦意見：

　　應(yīng)當(dāng)頻繁地對(duì)患者的體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)；應(yīng)始終尋求和治療感染性發(fā)熱的原因。（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）

　　在延遲腦出血高風(fēng)險(xiǎn)期間，對(duì)發(fā)熱進(jìn)行控制是可取的，控制強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)取決于個(gè)體患者缺血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）

　　雖然大多數(shù)解熱藥（對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬）的療效較低，但應(yīng)作為第一線治療方案。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）

　　表面或血管內(nèi)冷卻裝置對(duì)于降溫更為有效，應(yīng)當(dāng)在急需控制發(fā)熱的情況下和退熱治療失敗時(shí)使用。（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）

　　使用這些裝置時(shí)，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)患者的皮膚損傷和靜脈血栓形成情況。（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）

　　應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的寒戰(zhàn)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)并予以治療。（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）

　　歐洲指南

　　2015年ESO指南：急性缺血性腦卒中患者的體溫管理

　　歐洲卒中組織在2015年專門針對(duì)缺血性腦卒中的體溫管理問題發(fā)布了一份指南。該指南指出，目前關(guān)于體溫管理的相關(guān)證據(jù)仍然有限，因此推薦的強(qiáng)度并不高，且推薦意見僅有3條較為保守的建議。指南制定者呼吁更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以提供更為明確的建議。

　　推薦意見：

　　對(duì)于發(fā)生高熱的缺血性腦卒中患者，目前尚不能給出任何用以改善功能預(yù)后和/或存活率的退熱治療推薦。（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）

　　對(duì)于正常體溫的急性缺血性卒中患者，不建議常規(guī)給予預(yù)防性退熱治療，作為改善功能預(yù)后和/或存活率的手段。（中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）

　　對(duì)于缺血性腦卒中患者，不建議使用誘導(dǎo)低溫治療，作為改善功能預(yù)后和/或存活率的手段。（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）

　　2014年ESO自發(fā)性腦出血管理指南

　　ESO的腦出血指南同樣針對(duì)體溫問題做出了較弱的推薦。該指南從患者發(fā)熱的預(yù)防和早期治療與常規(guī)治療相比是否可以改善預(yù)后的角度出發(fā)，進(jìn)行了一些討論。指南提到了導(dǎo)管冷卻系統(tǒng)的可行性和有效性，提出該系統(tǒng)對(duì)于治療或許更為有幫助，然而由于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的規(guī)模較小，指南并未對(duì)此做出明確推薦。

　　推薦意見：

　　對(duì)于急性腦出血后是否針對(duì)發(fā)熱給予預(yù)防性或早期的治療，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)沒有足夠的證據(jù)以提出強(qiáng)烈的推薦。（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）

　　2013年ESO顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南

　　該指南指出，盡管臨床上會(huì)使用對(duì)乙酰氨基酚治療以緩解疼痛，但仍有半數(shù)以上的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，并且約20%的患者并未發(fā)生感染，發(fā)熱主要由于蛛網(wǎng)膜下腔積血引起的炎癥反應(yīng)所致。不過，既沒有對(duì)照研究評(píng)價(jià)過降溫治療的作用，也沒有研究表明治療發(fā)熱能改善轉(zhuǎn)歸，同時(shí)一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，在患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后進(jìn)行動(dòng)脈瘤手術(shù)期間給予輕度低溫（33℃）治療未能獲益。

　　推薦意見：

　　應(yīng)使用藥物和物理方法治療發(fā)熱。（良好臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)）

　　中國(guó)指南

　　2014年中國(guó)急性缺血性卒中診治指南

　　作為我國(guó)神經(jīng)科最為重要的指南之一，該指南并未對(duì)體溫管理這一問題做出過多討論。不過與美國(guó)的指南類似，我國(guó)指南同樣推薦以38℃作為啟動(dòng)退熱治療的標(biāo)準(zhǔn)。

　　推薦意見：

　　對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。

　　對(duì)體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。

　　2014年中國(guó)腦出血診治指南

　　自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)

　　我國(guó)腦出血的指南并未給出明確的推薦意見。指南指出，尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉(zhuǎn)歸。有臨床研究結(jié)果提示經(jīng)血管誘導(dǎo)輕度低溫對(duì)嚴(yán)重腦出血患者安全可行，可以阻止出血灶周腦水腫擴(kuò)大，但低溫治療腦出血的療效和安全性還有待深入研究。指南同時(shí)提出，發(fā)病3天后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時(shí)應(yīng)該針對(duì)病因治療。

　　而腦出血的多學(xué)科專家共識(shí)則針對(duì)體溫控制的措施和目標(biāo)做出了一些推薦。共識(shí)提出，降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將體溫控制在38℃以下，盡量不低于35℃。不過亞低溫治療的療效仍然局限于小樣本研究中，共識(shí)并未給出明確推薦。

　　2015年中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南

　　發(fā)熱作為蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的并發(fā)癥，該指南指出了治療發(fā)熱能夠改善患者的預(yù)后，但同樣也提出亞低溫治療未能顯示出改善預(yù)后的治療作用。

　　推薦意見：

　　治療發(fā)熱，但是亞低溫（33℃）治療存在爭(zhēng)議。

　　2015年中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)

　　作為一份專門聚焦于重癥腦血管病的管理共識(shí)，該共識(shí)列出了詳實(shí)的背景資料，同時(shí)為體溫管理的要點(diǎn)做出了較為全面的推薦，并且特別針對(duì)低溫治療問題展開了具體的討論。

　　除了上文的指南共識(shí)中提到的體溫控制要點(diǎn)，本共識(shí)強(qiáng)調(diào)，盡管低溫治療總體安全，但常見的不良反應(yīng)包括低血壓、感染及對(duì)血液系統(tǒng)的影響，且復(fù)溫過程可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓的反彈，這些因素將影響低溫治療的順利實(shí)施。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，推薦低溫治療的目標(biāo)溫度為33～36℃，維持24～72小時(shí)。目前低溫（33℃）治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者并未顯示出獲益，而對(duì)于大面積腦梗死（≥MCA供血區(qū)2/3區(qū)域）、幕上出血量大（＞25mL）的患者，可考慮低溫治療。

　　推薦意見：

　　發(fā)熱是腦卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥腦血管病患者的體溫監(jiān)測(cè)。（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

　　體溫升高時(shí)應(yīng)全面尋找原因，在治療病因的同時(shí)可以考慮降溫治療，缺血性腦卒中患者體溫超過38℃，可采用降溫藥物與物理降溫結(jié)合的方式降低體溫（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

　　目前缺乏足夠的證據(jù)證實(shí)治療性低溫可以改善腦血管病患者的預(yù)后，在充分溝通及評(píng)估后對(duì)某些重癥腦血管病患者（大面積半球腦梗死）可考慮低溫治療。（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

　　小結(jié)

　　不得不承認(rèn)，目前仍然缺乏高質(zhì)量的體溫管理臨床研究，各國(guó)卒中協(xié)會(huì)在有關(guān)卒中患者的體溫管理上尚無統(tǒng)一意見。不過當(dāng)前在世界范圍內(nèi)，仍有許多值得注意的臨床試驗(yàn)，正在評(píng)估低溫或正常體溫對(duì)卒中人群的益處。希望未來可以出現(xiàn)更多高質(zhì)量的證據(jù)，為各國(guó)指南的推薦意見添磚加瓦。