一種你知之甚少的“致死性”心律失常

2017-03-02 來源：醫(yī)脈通心血管標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：MAT可見于成人（主要是年齡≥65歲的重病老年人）或兒童，但兩者在病因等特點方面不盡相同。兒童中MAT較罕見，基礎(chǔ)疾病包括各種先天性心臟病、心肌病、病毒性心肌炎、風(fēng)濕病等。

　　大多數(shù)情況下多源性房性心動過速（MAT）是致命的心律失常，應(yīng)予以充分的重視。治療MAT的關(guān)鍵是去除病因和誘因、治療基礎(chǔ)疾病，同時輔以有效的抗心律失常藥物。

　　一名60歲男性，因咳嗽來診，近3天出現(xiàn)嚴重的氣短和心悸?；颊甙橛休p度的胸部壓迫感。心率120bpm，血壓140/90mmHg，血氧86%。心電圖如下：

　　這張心電圖初看像房顫，因為節(jié)律不規(guī)整。但實際上是所謂的“irregularlyirregular”心電圖。像二度房室傳導(dǎo)阻滯、一度方式傳導(dǎo)文氏型、竇性心律伴室早（二聯(lián)律或三聯(lián)律）這類心電圖，稱之為“regularlyirregular”。

　　但仔細看一下這張圖，我們會發(fā)現(xiàn)存在P波，這顯然不是房顫，因為房顫心電圖P波是消失的。這里的P波形態(tài)各不相同。當(dāng)一張房性心動過速心電圖上同一導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)≥3種時，可診斷為多源性房性心動過速（MAT）。如果心率＜100bpm，P波形態(tài)≥3種，稱為游走性心房起搏點（WAP）。圖2中下圖的P波并非來自竇房結(jié)，稱為“異位”P波。

　　那么，是什么導(dǎo)致患者出現(xiàn)上述癥狀呢？當(dāng)然，心率120bpm時這種節(jié)律本身并不會引起嚴重的氣短。該患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）。MAT最常見于嚴重的COPD。COPD伴急性呼吸功能不全的住院患者中，MAT的發(fā)生率為6%～17%。要改善MAT，最根本的是治療COPD本身，而不推薦采用電復(fù)律或藥物復(fù)律。

　　1.概述

　　多源性房性心動過速又名紊亂性房性心動過速（CAT），是一種少見的特殊類型的房性心律失常。

　　MAT可見于成人（主要是年齡≥65歲的重病老年人）或兒童，但兩者在病因等特點方面不盡相同。兒童中MAT較罕見，基礎(chǔ)疾病包括各種先天性心臟病、心肌病、病毒性心肌炎、風(fēng)濕病等。對于成人，最常見的病因包括COPD（占所有病例的60%～85%，常見肺心?。┖托牧λソ撸筛哌_13%～32%），其次為洋地黃中毒、外科手術(shù)，少見病因包括低血鉀、肺栓塞、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、敗血癥、糖尿病、二尖瓣脫垂等，感染、代謝紊亂或服用氨茶堿可加重病情。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　對于成人患者，MAT的主要表現(xiàn)為心率增快，多在100bmp以上，可呈持續(xù)性或間歇性，發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年（有長達6年者），或變?yōu)楦]性心律或房顫、房撲，經(jīng)常反復(fù)。常見癥狀包括心悸、胸悶等，可伴咳嗽、氣急、鼻煽、煩躁、呻吟、面色蒼白，嘔吐，驚厥等原發(fā)病的癥狀。

　　成人MAT的心電圖特點包括：（1）心房率100～180bmp，偶有低于100次/分鐘者，心室律常不規(guī)則；（2）在同一導(dǎo)聯(lián)上有3種或3種以上不同形態(tài)的P波，清楚可見，沒有一種P波是主要的，即無主導(dǎo)起搏點；（3）P-P間期有等電位線，P-P間期、R-R間期完全不等，P-R間期不等、多變；（4）常伴有其他類型的房性心律失常，如較明顯的房室傳導(dǎo)阻滯，故心室率亦較慢；（5）心房激動P波均可下傳到心室；（6）QRS波形態(tài)多在正常范圍內(nèi)，偶也可有束支傳導(dǎo)阻滯的波形。在體格檢查甚至在單導(dǎo)聯(lián)心電圖上MAT與房顫鑒別是困難的，應(yīng)進行12導(dǎo)聯(lián)ECG以確定診斷。

　　3.治療

　　治療MAT的關(guān)鍵是去除病因和誘因、治療基礎(chǔ)疾病，同時輔以有效的抗心律失常藥物。前者包括控制感染和心衰、改善肺通氣功能、減輕缺氧和二氧化碳潴留、調(diào)整電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。多數(shù)患者隨著基礎(chǔ)疾病的好轉(zhuǎn)，MAT可恢復(fù)為竇性心律。

　　對于洋地黃過量的患者應(yīng)停用洋地黃。在有心力衰竭的患者可用洋地黃治療，但試圖用洋地黃控制多源性房性心動過速的方法似乎是危險的，因為洋地黃對此種心律失常效果不佳，增加用量可引起高度房室阻滯或嚴重的室性心律失常，停用洋地黃可使房室阻滯消失。

　　在缺氧、感染等基本病情未改善的情況下，洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因、苯妥因鈉等對MAT均無明顯療效。

　　美托洛爾和維拉帕米能抑制房內(nèi)異位興奮灶、減慢房室傳導(dǎo)，減慢MAT心室率并轉(zhuǎn)為竇性心律。美托洛爾為β1受體阻滯劑，口服，對肺、支氣管影響不大，但患支氣管哮喘者仍應(yīng)禁用；急性心力衰竭者禁用。維拉帕米口服、靜脈注射均有效，口服或稀釋于5%葡萄糖液中緩慢靜脈推注；幾乎可使所有患者的心率減慢，約43%的患者可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但有降低血壓、加重心衰等不良反應(yīng)。

　　對MAT的患者靜脈注射美托洛爾或維拉帕米作為急診治療可能是有用的。

　　口服維拉帕米（證據(jù)水平:B-NR）或地爾硫?（證據(jù)水平：C-LD）作為反復(fù)發(fā)作的癥狀性MAT患者的長期治療是合理的。

　　美托洛爾作為反復(fù)發(fā)作的癥狀性MAT患者的長期治療是合理的。

　　4.預(yù)后

　　MAT可導(dǎo)致氣急加重和心功能減退。MAT本身并不致死，但它是心肺疾病等嚴重疾病的標志，患者死亡率很高（29%～85%）。一份報告顯示，MAT伴嚴重肺病患者的院內(nèi)死亡率高達60%，基礎(chǔ)疾病是患者的主要死因，而不是MAT。MAT患者的平均生存期只有1年多。因此，大多數(shù)情況下我們應(yīng)將MAT當(dāng)做致命的心律失常加以重視。

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