胰島素3+1方案比預(yù)混2針方案要復(fù)雜，在簡化治療方案時(shí)需要考慮哪些問題？聽一下內(nèi)分泌專家楊文英教授怎么說！

　　胰島素治療是控制高血糖的重要手段，醫(yī)生會根據(jù)不同的情況來安排不同的治療方案，比如對于糖化血紅蛋白＞9.0％或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者可實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療，胰島素強(qiáng)化治療方案包括基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案或預(yù)混胰島素每天注射2～3次的方案。以下病歷來自于“北京三諾健恒糖尿病醫(yī)院”，病歷分析部分來自于該院院長楊文英教授，楊教授現(xiàn)任中日友好醫(yī)院大內(nèi)科主任，內(nèi)分泌代謝病中心主任，她是國內(nèi)著名的內(nèi)分泌專家，特別在糖尿病領(lǐng)域有較深的造詣，對于該患者是否可以將相對復(fù)雜的3+1方案更改為稍微簡單的2針預(yù)混方案，楊教授做出了非常詳細(xì)精辟的分析，小編專門總結(jié)一二供各位同仁學(xué)習(xí)。

　　病歷摘要

　　患者，女，58歲，發(fā)現(xiàn)血糖高15年，有糖尿病家族史。當(dāng)時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.0mmol/L，復(fù)查后仍高，確診為糖尿病，無典型癥狀，最初靠改善生活方式，加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)來降糖，體重下降明顯，空腹血糖尚可。后因血糖控制不佳，開始服用二甲雙胍（具體用量不清），后因體重逐漸下降，口服降糖藥改為拜糖蘋，每日3次，每次1片，偶測血糖控制不佳，自行增加藥量，血糖仍控制不佳，于北京三諾健恒糖尿病醫(yī)院門診測得餐后血糖19.5mmol/L，糖化血紅蛋白12％，為調(diào)整血糖遂收入院。

　　【入院檢查（摘要）】身高1.62m，體重54kg，BMI為20.6kg/m2，臥位血壓105/54mmHg，立位血壓107/48mmHg。

　　饅頭餐試驗(yàn)：空腹血糖11.35mmol/L、1小時(shí)血糖21.02mmol/L、2小時(shí)血糖23.14mmol/L、3小時(shí)血糖19.59mmol/L。空腹C-肽1.64ng/ml，胰島素4.26uIU/ml，1小時(shí)C-肽2.04ng/ml，胰島素6.01uIU/ml，2小時(shí)C-肽2.74ng/ml，胰島素8.12uIU/ml，3小時(shí)C-肽2.61ng/ml，胰島素6.01uIU/ml。

　　并發(fā)癥：在外院確診糖尿病視網(wǎng)膜病變，行激光術(shù)后，入院后對患者進(jìn)行了系統(tǒng)檢查，除甲狀腺功能一項(xiàng)指標(biāo)異常，需要進(jìn)一步檢查之外，已排除其他方面的并發(fā)癥。

　　【入院處理】該患者因?yàn)檠强刂撇患讶朐阂笳{(diào)整血糖，入院當(dāng)天醫(yī)生根據(jù)患者情況及時(shí)啟動(dòng)胰島素強(qiáng)化3+1方案（三餐前使用餐時(shí)胰島素：諾和銳5U，睡前使用基礎(chǔ)胰島素：甘精胰島素16U），口服藥拜糖蘋仍保留，每天3次，每次2片。2天后血糖明顯回落，住院第三天的空腹血糖已經(jīng)從10.7mmol/L下降到了6.6mmol/L。患者想待病情穩(wěn)定后將3+1強(qiáng)化方案改成2針預(yù)混胰島素，楊文英院長分析該患者具體情況后建議保留目前的治療方案。

　　基礎(chǔ)和餐時(shí)1：1方案

　　該患者診斷明確，有15年明確的糖尿病病史，加上存在家族史，從該患者測得C肽水平來看其內(nèi)生胰島素功能差，已經(jīng)顯著不足了，因此需要采用胰島素注射治療。該患者BMI為20.6kg/m2體型不胖，說明其胰島素抵抗情況不重，加之患者入院時(shí)糖化血紅蛋白為12％，因此胰島素劑量可以按照0.6U/（kg？d）起始。如果其他情況相同時(shí)，患者的糖化血紅蛋白為9％左右，可以按照0.6U/（kg？d）起始胰島素治療。初步計(jì)算患者胰島素總用量為32U。

　　將總的胰島素用量平均分配，最終分為基礎(chǔ)胰島素16U，餐時(shí)胰島素總共15U，再將餐時(shí)胰島素平均分配到三餐，每餐前注射速效胰島素諾和銳5U。這個(gè)方案具體實(shí)施后效果不錯(cuò)。

　　題外話：該患者拜糖蘋口服藥方案依舊保留，因?yàn)樵摶颊唧w型偏瘦，因此不存在明顯的胰島素抵抗，所以選擇保留拜糖蘋，有助于控制餐后血糖，還可以將餐后血糖高峰延遲，有助于減少下餐前低血糖。

　　胰島素治療亦要個(gè)體化

　　該患者希望簡化胰島素治療方案，比如出院前將胰島素注射方案從3+1改成2針預(yù)混，針對這名患者的具體情況，楊教授不建議更改治療方案。

　　該患者自身胰島素儲備能力差，加上她對胰島素比較敏感，所以如果將3+1的方案改成預(yù)混制劑2針后，基礎(chǔ)和餐時(shí)疊加的部分很容易造成下餐前低血糖，所以對于這位患者最好還是維持目前的4針方案。