當(dāng)?shù)貢r間2月16日，2017年美國臨床腫瘤學(xué)會生殖泌尿腫瘤研討會（ASCOGU）在美國奧蘭多如期舉行。今年，《中國醫(yī)學(xué)論壇報》邀請北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院郭軍教授團隊，甄選ASCOGU中不容錯過的研究，進行現(xiàn)場深度解讀及點評，以期能對我國生殖泌尿腫瘤的臨床診治有所啟示。本期精選2017年ASCOGU上的兩項腎癌研究進行發(fā)布，后續(xù)將會以系列形式，將本次大會中，其他不容錯過的重磅研究及其點評進行刊登，敬請關(guān)注。

　　腎癌輔助與新輔助治療的未來

　　腎癌輔助治療經(jīng)過將近十年的臨床研究，終于在2016年底獲得首個腎癌靶向輔助治療的陽性臨床研究結(jié)果，也就是S-TRAC研究證實舒尼替尼治療可以延長高危腎癌術(shù)后無疾病復(fù)發(fā)生存一年，給腎癌的輔助治療帶來曙光。然而，這個結(jié)果自公布以后就爭議不斷。是否患者能夠真正獲益？是否還有更好的輔助治療選擇？

　　S-TRAC研究是目前公布的第二項腎癌輔助治療的臨床研究，與ASSURE研究涉及的舒尼替尼輔助治療部分進行比較，最大的區(qū)別是受試者選擇為高危復(fù)發(fā)人群，更具有針對性，并且在劑量選擇方面，較ASSURE研究更具有劑量強度。初步結(jié)果顯示，其主要研究終點無病生存（DFS）期達到了陽性結(jié)果。但對于腫瘤患者而言，總生存（OS）是其最終目標(biāo)，因此DFS是否是最佳主要終點尚有待考驗。

　　而在腎癌術(shù)后靶向輔助治療中，至少還有有四項評估血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑的臨床研究已經(jīng)完成了入組治療，這些研究包括索拉非尼、培唑帕尼、阿昔替尼以及依維莫司等輔助治療的臨床研究。這些研究未來結(jié)果的揭曉將會為腎癌輔助治療提供進一步的參考，當(dāng)然如何權(quán)衡劑量選擇、選擇優(yōu)化人群，都是目前爭論的熱點。

　　雖然這些爭論將會持續(xù)一段時間，但實際上卻已經(jīng)變得越來越“沒有意義”，因為免疫治療的時代已經(jīng)來臨，程序性死亡受體1（PD1）單抗為代表的免疫治療也已經(jīng)快速進入腎癌的輔助與新輔助治療領(lǐng)域。目前已經(jīng)有兩項動物實驗證實，采用PD1抗體的新輔助治療能夠引起CD8+T細(xì)胞快速升高。而腎癌手術(shù)切除，可造成PD1陽性效應(yīng)淋巴細(xì)胞快速下降，這表明機體抗腫瘤免疫能力的下降。在免疫治療方面，這樣的發(fā)現(xiàn)提示，在臨床中，新輔助治療有可能比輔助治療更有意義。

　　目前已經(jīng)進行的幾項腎癌的輔助治療試驗，如NCTNPROSPER研究，治療組的選擇就是手術(shù)前接受PD1單抗治療后再進行手術(shù)，術(shù)后予以NIVO單抗（nivolumab）進行維持輔助治療，這樣的模式有可能成為未來高危腎癌新輔助與輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)。

　　因而，未來的腎癌治療中，免疫治療很有可能成為腎癌新輔助治療和術(shù)后輔助治療的新標(biāo)準(zhǔn)。

　　晚期腎癌的主動監(jiān)測是否可行

　　2017年ASCOGU報告了一項意大利單中心的關(guān)于晚期腎癌主動監(jiān)測的研究。對于早期腎癌，如同前列腺癌，主動監(jiān)測已經(jīng)成為一項治療策略，而晚期腎癌，則很少進行主動監(jiān)測而不予治療，因此此研究受到廣泛關(guān)注。

　　研究簡介

　　研究回顧性分析該中心2006年至2016年、接受主動監(jiān)測的52例晚期腎癌患者數(shù)據(jù)，以明確主動監(jiān)測后腫瘤負(fù)荷與IMDC預(yù)后級別變化。

　　結(jié)果顯示，僅4例患者從低危組發(fā)展為高危組；主動監(jiān)測的腫瘤負(fù)荷中位值為基線水平的2.2倍，其與主動監(jiān)測后的總生存（OS）存在相關(guān)性，而與患者的OS沒有相關(guān)性；29例患者病灶數(shù)目同前，19例增加了1個病灶，3例患者增加了2個病灶，1例患者病灶減少。截至分析時，中位隨訪38.5個月，71%患者退出主動監(jiān)測接受系統(tǒng)治療，主動監(jiān)測的中位時間為19.9個月，OS期77.6個月；接受靶向治療35例，這些患者的中位無進展生存（PFS）期16.6個月，靶向治療后的中位生存期為39.1個月。

　　現(xiàn)場點評

　　這是繼2014年ASCO大會報告的一項前瞻性晚期腎癌主動監(jiān)測的臨床研究后，ASCO發(fā)布的另一項晚期腎癌主動監(jiān)測的臨床研究。

　　晚期腎癌的部分患者生物學(xué)行為良好，腫瘤生長緩慢，即使不予以治療，間斷一段時間后才會出現(xiàn)腫瘤生長，因此對于這部分患者，不用急于全身治療，而可予以主動監(jiān)測，這樣可以避免全身藥物治療的不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

　　對于主動監(jiān)測，無論是醫(yī)生還是患者，主要擔(dān)心出現(xiàn)疾病惡化，延誤病情。今年報告的這項研究顯示，經(jīng)過主動監(jiān)測后，患者的IMDC預(yù)后分層并沒有發(fā)生顯著改變，腫瘤負(fù)荷即使增加了但并未影響患者的OS，同時看到主動監(jiān)測的中位時間達到19.9個月，遠(yuǎn)高于目前晚期腎癌一線靶向治療的中位PFS時間。

　　2014年那項研究，其結(jié)果已經(jīng)于去年發(fā)表在《柳葉刀·腫瘤學(xué)》（LancetOncol）雜志，研究結(jié)果顯示，主動監(jiān)測的中位疾病進展時間為12.4個月，患者疾病進展后接受靶向藥物的客觀有效率（ORR）分別為71%（舒尼替尼）與46%（培唑帕尼），這就說明經(jīng)過主動監(jiān)測后藥物的療效未受到影響。

　　雖然這兩項研究都有利于主動監(jiān)測，但樣本量偏少，缺乏更多的前瞻性多中心研究，何時結(jié)束主動監(jiān)測缺乏嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，更取決于病情發(fā)展及患者意愿。另外，此次報告的研究顯示病灶負(fù)荷增加影響了后續(xù)治療的生存時間，因此選擇主動監(jiān)測患者的人群應(yīng)該嚴(yán)格選擇；目前參加研究接受主要監(jiān)測的患者都是無臨床癥狀或癥狀比較輕微的患者。2014年那項研究分析顯示，KPS評分低于100、肝轉(zhuǎn)移以及診斷至主動監(jiān)測時間短于一年是影響至腫瘤進展時間（TTP）更短的因素，因此這部分患者應(yīng)慎重。

　　目前情況下，對于無癥狀、腫瘤負(fù)荷小、預(yù)后良好的晚期透明細(xì)胞癌患者，征求患者意愿的情況下，可以考慮主動監(jiān)測，而腫瘤負(fù)荷偏大等生物學(xué)行為較差的患者應(yīng)立即接受全身藥物治療。