2016年，隨著高危非致殘性缺血性腦血管事件（HR-NICE）診療指南的發(fā)布，這一發(fā)病后并未遺留顯著殘疾的缺血性腦血管病人群獲得了人們更多關(guān)注。針對(duì)該人群的抗血小板治療問(wèn)題，我國(guó)的PRINCE研究團(tuán)隊(duì)探索了兩種不同用藥方案的療效。

　　輕型卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是最常見(jiàn)、最不穩(wěn)定的缺血性腦血管病，復(fù)發(fā)性卒中的發(fā)生率高，臨床上不容忽視。2013年的CHANCE研究顯示，與單用阿司匹林治療相比，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療，可以降低輕型卒中和TIA患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這一研究改變了美國(guó)的卒中二級(jí)預(yù)防指南。

　　不過(guò)，CHANCE研究的藥物基因組學(xué)研究顯示，在攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的慢代謝型患者中，采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療并沒(méi)有顯示出整體人群的獲益，而慢代謝型患者在亞洲人群中更為常見(jiàn)。替格瑞洛主要由CYP3A4酶代謝，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中更為有效，而對(duì)于具有卒中病史的患者，其出血風(fēng)險(xiǎn)有所增加。替格瑞洛對(duì)卒中患者的風(fēng)險(xiǎn)與獲益值得進(jìn)一步探索和深入研究。

　　PRINCE研究旨在確定替格瑞洛加阿司匹林對(duì)輕型卒中和TIA患者，特別是對(duì)于CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者的安全性和血小板反應(yīng)性。在2017年國(guó)際卒中大會(huì)上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的王伊龍教授代表PRINCE研究團(tuán)隊(duì)，就該研究的中期分析結(jié)果進(jìn)行了口頭報(bào)告。

　　研究概述

　　PRINCE研究是一項(xiàng)前瞻性，多中心，隨機(jī)分組，開(kāi)放標(biāo)簽，陽(yáng)性藥物平行對(duì)照，盲法評(píng)價(jià)結(jié)局的研究。研究納入了24小時(shí)內(nèi)發(fā)生輕型卒中或TIA的患者，需滿(mǎn)足輕型卒中患者NIHSS≤3分，或TIA患者存在中至重度卒中風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4或病變血管狹窄≥50%）。共有476例患者納入中期分析。

　　研究的用藥方案：

　　實(shí)驗(yàn)組

　　癥狀發(fā)生24小時(shí)之內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛180mg，阿司匹林100～300mg；

　　第2天起聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛90mgbid，阿司匹林75mgqd，治療21天；

　　之后單獨(dú)應(yīng)用替格瑞洛90mgbid，共持續(xù)治療3個(gè)月。

　　對(duì)照組

　　癥狀發(fā)生24小時(shí)之內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷300mg，阿司匹林100～300mg；

　　第2天起聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷75mgqd，阿司匹林75mgqd，治療21天；

　　之后單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷75mgbid，共持續(xù)治療3個(gè)月。

　　研究的終點(diǎn)事件：

　　主要療效終點(diǎn)

　　用藥3個(gè)月時(shí)殘余血小板高反應(yīng)性（HOPR），定義為VerifyNow設(shè)備檢測(cè)的P2Y12反應(yīng)單位（PRU）＞208。

　　次要療效終點(diǎn)

　　3個(gè)月血栓彈力圖TEG檢測(cè)ADP誘導(dǎo)的最大血塊強(qiáng)度（MA）＞47；

　　3個(gè)月PL血小板功能儀檢測(cè)ADP誘導(dǎo)的血小板最大聚集率（MAR）≥55%。

　　主要安全終點(diǎn)

　　PLATO定義的嚴(yán)重出血事件。

　　次要安全終點(diǎn)

　　顱內(nèi)出血；

　　總死亡率。

　　研究中期結(jié)果顯示：

　　主要療效終點(diǎn)方面，與氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林相比，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林可有效降低HOPR；

　　在90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面，實(shí)驗(yàn)組患者風(fēng)險(xiǎn)有低于對(duì)照組的趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

　　安全性終點(diǎn)方面，兩組僅在輕微出血和任何出血事件方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)組的比例較高；

　　實(shí)驗(yàn)組因不良反應(yīng)停止用藥者更多，主要原因是任何出血與呼吸困難。

　　作為中期研究的分析數(shù)據(jù)，目前仍然需要進(jìn)一步研究以評(píng)估藥物的臨床療效。不過(guò)，PRINCE研究的結(jié)果仍然帶來(lái)了重要的意義，一方面，高危非致殘性腦血管病患者的抗血小板治療任重道遠(yuǎn)，該研究為未來(lái)的大樣本量臨床試驗(yàn)奠定了基礎(chǔ)；另一方面，亞洲人群中攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的患者更為常見(jiàn)，該研究為此類(lèi)患者提供了基于基因型的個(gè)體化治療提供了一種可能的選擇。

　　讓我們一同期待PRINCE研究的進(jìn)一步消息，期待它為亞洲高危非致殘性腦血管病人群帶來(lái)更多福音。