財政部財會[2017]1號關于印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告管理制度（試行）》的通知下發(fā)，這是繼財會〔2012〕21號《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，財會〔2015〕24號《財政部關于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的指導意見》和財會〔2012〕21號《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》后，又一個強化內(nèi)部控制的文件下發(fā)，旨在全面推進行政事業(yè)單位加強內(nèi)部控制建設。原衛(wèi)生部衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2006]227號就發(fā)布了《醫(yī)療機構財務會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，我有幸全程參與了制度制定的討論，以及《醫(yī)療機構財務會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）講座》一書的編輯工作。隨著財政部對行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的加強，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，其內(nèi)部控制成為精細化管理的重要內(nèi)容之一

　　財會〔2012〕21號確立了內(nèi)部控制的基本規(guī)范

　　財會[2012]21號《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》要求：2014年1月1日執(zhí)行，規(guī)范所稱內(nèi)部控制，是指單位為實現(xiàn)控制目標，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動的風險進行防范和管控。單位內(nèi)部控制的目標主要包括：合理保證單位經(jīng)濟活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗，提高公共服務的效率和效果。？單位應當根據(jù)本規(guī)范建立適合本單位實際情況的內(nèi)部控制體系，并組織實施。具體工作包括梳理單位各類經(jīng)濟活動的業(yè)務流程，明確業(yè)務環(huán)節(jié)，系統(tǒng)分析經(jīng)濟活動風險，確定風險點，選擇風險應對策略，在此基礎上根據(jù)國家有關規(guī)定建立健全單位各項內(nèi)部管理制度并督促相關工作人員認真執(zhí)行。

　　財會〔2015〕24號確立了全面推進內(nèi)部控制制度建設

　　〔2015〕24號《財政部關于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的指導意見》明確指出總體目標。以單位全面執(zhí)行《單位內(nèi)控規(guī)范》為抓手，以規(guī)范單位經(jīng)濟和業(yè)務活動有序運行為主線，以內(nèi)部控制量化評價為導向，以信息系統(tǒng)為支撐，突出規(guī)范重點領域、關鍵崗位的經(jīng)濟和業(yè)務活動運行流程、制約措施，逐步將控制對象從經(jīng)濟活動層面拓展到全部業(yè)務活動和內(nèi)部權力運行，到2020年，基本建成與國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化相適應的，權責一致、制衡有效、運行順暢、執(zhí)行有力、管理科學的內(nèi)部控制體系，更好發(fā)揮內(nèi)部控制在提升內(nèi)部治理水平、規(guī)范內(nèi)部權力運行、促進依法行政、推進廉政建設中的重要作用。

　　[2017]1號確立了內(nèi)部控制報告制度行政事業(yè)單位

　　財會[2017]1號關于印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告管理制度（試行）》的通知要求，行政事業(yè)單位應當根據(jù)本制度，結合本單位內(nèi)部控制建立與實施的實際情況，明確相關內(nèi)設機構、管理層級及崗位的職責權限，按照規(guī)定的方法、程序和要求，有序開展內(nèi)部控制報告的編制、審核、報送、分析使用等工作。內(nèi)部控制報告編報工作按照“統(tǒng)一部署、分級負責、逐級匯總、單向報送”的方式，由財政部統(tǒng)一部署，各地區(qū)、各垂直管理部門分級組織實施并以自下而上的方式逐級匯總，非垂直管理部門向同級財政部門報送，各行政事業(yè)單位按照行政管理關系向上級行政主管部門單向報送。

　　醫(yī)院內(nèi)部控制存在的不足

　　原衛(wèi)生部衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2006]227號《醫(yī)療機構內(nèi)部財務控制規(guī)定》共十三章八十六條，考慮到與醫(yī)院財務制度的銜接，按照醫(yī)院財務制度設計內(nèi)部財務控制規(guī)定的框架。基本涉及了醫(yī)療機構內(nèi)部財務控制的各個主要環(huán)節(jié)。

　　隨著衛(wèi)生體制改革的深入以及各類各級醫(yī)院之間市場競爭的加劇，我國醫(yī)院生存發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境正發(fā)生著深刻的變化。醫(yī)院因受其自身的資金、技術、規(guī)模、人員等方面的限制，以及舊體制和目前管理模式弊端的制約，在市場化進程中日益暴露出基礎管理薄弱，特別是內(nèi)部控制存在重大缺陷的問題。目前，我國醫(yī)院的內(nèi)部控制仍然存在很多問題。

　　1、對內(nèi)部控制認識不到位

　　由于醫(yī)院往往把重心直接放到創(chuàng)造經(jīng)濟效益的醫(yī)療一線工作上，很難把工作的著眼點放到內(nèi)部控制制度上來。有的把審計的職能和內(nèi)部控制的建設混為一談，認為單位內(nèi)部已經(jīng)設置了內(nèi)部審計機構和內(nèi)部審計制度，也就是建立了內(nèi)部控制制度。思想觀念上對內(nèi)部控制工作的忽視和誤解是導致醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設滯后的主觀因素，也是制約內(nèi)部控制作用發(fā)揮的重要環(huán)節(jié)。

　　2、控制環(huán)境基礎薄弱

　　控制環(huán)境是內(nèi)部控制的基礎，直接關系到醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行和貫徹，它的好壞直接決定著其他控制能否實施或實施效果的好壞。主要包括醫(yī)院經(jīng)營者的道德觀、價值觀、經(jīng)營理念、素質和能力；醫(yī)院組織機構；各種規(guī)章制度；信息溝通體系；業(yè)績評價機制等。

　?。?）組織機構設置不合理。目前，醫(yī)院機構設置僅考慮到行政管理上的方便，而沒有注意到機構設置的合理性，導致管理層次多、機構職能重疊、工作效率低下等。另外，在組織機構設置中，比較重視縱向的權利與義務關系，而對橫向的協(xié)調重視不夠，導致同級各職能部門間缺乏必要的交流，信息溝通不靈敏，協(xié)調性差，進而影響醫(yī)院內(nèi)控的成效。

　　（2）醫(yī)院制度不健全。一是院長負責制未真正落實，對醫(yī)院經(jīng)營者缺乏有效的激勵與約束機制。部分院長還不能負起自主經(jīng)營、自負盈虧的責任，一旦出了問題仍由國家承擔損失；同時，由于缺乏有效的激勵與約束機制，致使經(jīng)營者抱著干好干壞一個樣的心理。這些導致了有些院長可能基于利己動機而利用職權侵吞醫(yī)院資產(chǎn)或大肆揮霍，不重視內(nèi)控制度建設，甚至有意忽略或阻撓。二是人事制度不完善。對人員聘用不作嚴格考核，有許多是憑關系進入醫(yī)院；對職工未形成一套關于學習培訓和待遇、業(yè)績考評及晉升掛鉤的制度；沒有根據(jù)不同情況對職工及時進行醫(yī)德醫(yī)風教育。因此即使具有良好的內(nèi)控制度也會因執(zhí)行者的能力不強或素質不高而達不到應有的效果。三是醫(yī)院制度的制定不全面，沒有針對醫(yī)院經(jīng)營管理的各個環(huán)節(jié)、各個部門制定出相應的規(guī)章制度，顧此失彼現(xiàn)象嚴重。

　　3、會計責權控制不完善

　?。?）財務管理部門與會計核算部門未明確劃分。財務管理的服務對象是醫(yī)院的經(jīng)營者，它的運作和操縱是醫(yī)院內(nèi)部的事務；而會計核算的服務對象是醫(yī)院內(nèi)、外部利害關系人，其提供的公開化會計信息必須體現(xiàn)“真實公允”的原則。隨著我國市場經(jīng)濟體制改革的不斷深化，醫(yī)院的財務管理工作日趨復雜，由會計核算人員兼做財務管理，常常會使他們感到力不從心，既影響會計信息質量又導致財務管理乏力。

　?。?）會計人員責、權、利不對等。權利、義務與責任對等是內(nèi)部控制的基本原則之一。而目前醫(yī)院的會計人員按有關規(guī)定所擔負的責任大于其實際擁有的權力，同時醫(yī)院又對他們?nèi)狈τ行У膬?nèi)部激勵機制。

　?。?）會計人員綜合素質較低。目前，我國醫(yī)院會計人員的整體素質還不夠高。還有些會計人員缺乏工作的主動性和創(chuàng)造性，往往只局限于對已發(fā)生經(jīng)濟業(yè)務的核算、報告，參與管理的意識淡薄，會計的作用得不到全面發(fā)揮。

　　4、醫(yī)院領導者經(jīng)營管理水平不高

　　大多數(shù)醫(yī)院院長來源于醫(yī)療骨干或學科帶頭人，缺乏系統(tǒng)的管理知識，對于內(nèi)部控制的認識不到位，認為這只是財務管理部門或內(nèi)部審計部門的事，使醫(yī)院內(nèi)控工作缺乏統(tǒng)一領導，統(tǒng)一部署，往往虎頭蛇尾，不了了之；即使有些院長對醫(yī)院內(nèi)控工作有了較清楚的認識，也會因其管理能力所限而無法建立和實施完善的內(nèi)部控制制度。

　　5、預算控制不夠科學

　　公立醫(yī)院預算編制的依據(jù)往往是簡單根據(jù)上年預算，并按照衛(wèi)生局的要求編制，預算沒有細化到具體項目和具體執(zhí)行部門，也未進行可行性論證。由于預算編制的缺陷，造成了執(zhí)行預算時脫節(jié)，削弱了其約束力。醫(yī)院的預算管理大多流于形式，預算執(zhí)行主觀隨意性很大，資金運營效率較低，使預算執(zhí)行失控。因此，這樣形成的預算不能反應環(huán)境的變化和滿足管理的要求，對經(jīng)營活動沒有指導意義。此外，預算執(zhí)行力不夠且缺乏控制，預算調整隨意，沒有實行集體決策，預算得不到執(zhí)行。

　　6、缺乏必要的成本控制措施

　　公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，長期以來風險意識淡薄，缺乏應有的風險控制意識。目前，醫(yī)院雖根據(jù)自身管理需要，借鑒企業(yè)成本核算經(jīng)驗和做法，開展成本核算，但是，許多醫(yī)院還僅停留在科室成本核算上，尚未建立成本考核指標體系、成本分析評價體系和成本信息反饋體系。醫(yī)院無統(tǒng)一的、標準的成本定額，醫(yī)院成本控制沒有統(tǒng)一的標準和依據(jù)。“算成本分獎金”的觀念導致了某些醫(yī)院的超前分配，制約了醫(yī)院事業(yè)。

　　7、資產(chǎn)管理基礎薄弱

　?。?）資金管理制度不健全、資金管理混亂。資金是醫(yī)院資產(chǎn)的重要組成部分，其流動性較強，日常經(jīng)濟業(yè)務幾乎均有涉及，但目前醫(yī)院的資金管理制度不健全，例如資金的審批制度不完善，導致了醫(yī)院資金的支出存在任意性和隨意性，導致了資金支出比較混亂，嚴重影響了資金的使用效益。不清理往來款項，使往來款項清理不及時，導致了應收款項不能及時收回、預付款項不能及時清算等。

　?。?）藥品耗材管理浪費驚人。采購過程中的黑洞和弊端，導致采購成本加大，特別是衛(wèi)生耗材領用管理，沒有建立追蹤二級庫管理，材料使用流向沒有監(jiān)控，造成流失浪費嚴重，甚至出現(xiàn)利用醫(yī)院材料走穴謀取私立、空驗收，過票等貪污現(xiàn)象。

　?。?）固定資產(chǎn)管理不規(guī)范。醫(yī)院在購進固定資產(chǎn)時，毫無計劃和預算可言，購進大型設備不進行可行性論證，盲目購進，造成某些設備長期閑置，開機率低。此外，有些醫(yī)院甚至沒有專職的固定資產(chǎn)核算人員，在固定資產(chǎn)購買和驗收時，不能進行及時的質量檢驗和會計控制，帳卡物不相符，固定資產(chǎn)流失嚴重。

　　8、內(nèi)部審計未能真正履行職能

　　（1）內(nèi)部審計的獨立性不夠。內(nèi)部審計的服務對象是醫(yī)院經(jīng)營者，而內(nèi)部各職能部門都是在經(jīng)營者的直接領導下開展工作，其各項經(jīng)營管理行為尤其是重大行為大多在他們的授權下進行，在這種情況下，內(nèi)部審計無法真正履行其職能。

　?。?）.內(nèi)部審計重監(jiān)督、輕服務。內(nèi)部審計的目的是通過內(nèi)部審計監(jiān)督來加強內(nèi)部管理，為醫(yī)院提高經(jīng)濟效益服務。而在實際工作中，卻強調“監(jiān)督”的多，提倡“服務”的少，忽視了防錯防弊這一事前控制職能，過分強調事后處理。

　　（3）內(nèi)部審計人員素質不高。醫(yī)院的內(nèi)部審計人員大多是從財會部門轉來，有的甚至從其他部門調來，一般未經(jīng)過專門培訓，缺乏審計專業(yè)知識，因而很難發(fā)揮作用。

　　醫(yī)院各項風險大增

　　新醫(yī)改新環(huán)境，醫(yī)院各項風險大增，對醫(yī)院內(nèi)部控制提出了嚴峻挑戰(zhàn)。主要風險包括：

　?。?）醫(yī)院整體運行風險：業(yè)務量不飽和風險，醫(yī)療服務質量風險，醫(yī)療事故糾紛風險，虧損風險，投資風險，債務風險，現(xiàn)金流風險

　?。?）醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)金管理風險：科室私自收費，收費員貪污，銀行存款回單造假，銀行印鑒一人掌握，銀行密碼一人取款，大額現(xiàn)金支付

　?。?）醫(yī)院稅務風險：個稅計算風險，白條風險，發(fā)票虛假風險，土地使用稅風險，房產(chǎn)稅風險，租賃稅風險，所得稅風險

　?。?）醫(yī)院物資采購風險：大頭票，吃回扣，合同風險

　?。?）醫(yī)院物資管理風險：虛報冒領，倒賣耗材，在用耗材管理失控風險。

　　（6）財務人員風險：制度缺陷風險，業(yè)務能力不足風險，溝通不暢風險，流動風險，道德風險，貪污風險。

　?。?）醫(yī)院價格風險：價格違規(guī)罰款風險

　?。?）醫(yī)院醫(yī)保、新農(nóng)合結算風險：違規(guī)扣款風險，違規(guī)罰款風險

　?。?）醫(yī)院經(jīng)濟合同風險：簽約人主體資格？標的不明確？數(shù)量單位含糊不清？質量要求不明？履行地點日期和方式約定不明？違約責任計算不明確？爭議解決地約定不明？合同授權簽訂簽章制度不明

　?。?0）醫(yī)院財務信息化風險：超級密碼管控風險？動機風險？管理變革風險？組織風險？技術風險？服務商選擇的風險？合同風險？實施風險？時間風險？人員風險？使用和維護風險？發(fā)展中的風險

　　（11）醫(yī)院管理者風險：？管理能力不足風險？決策不科學風險？一言堂風險？安于現(xiàn)狀風險？盲目擴張風險

　　加強醫(yī)院內(nèi)部控制對策研究

　　隨著醫(yī)改的繼續(xù)深化，對公立醫(yī)院外延規(guī)模擴張之路亮起了紅燈，公立醫(yī)院遇到了天花板瓶頸，迫使醫(yī)院走內(nèi)涵質量精細化發(fā)展之路，內(nèi)部控制作為醫(yī)院經(jīng)營活動自我調節(jié)和自我約束的內(nèi)在機制，在醫(yī)院管理系統(tǒng)中具有舉足輕重的作用。

　　1、提高醫(yī)院領導對內(nèi)部控制的認識

　　醫(yī)院領導的思想認識、道德水平和綜合素質是醫(yī)院內(nèi)部會計控制的關鍵因素。首先，醫(yī)院領導應加強對會計法律和法規(guī)的學習，加強領導層對醫(yī)院內(nèi)部控制制度重要性的認識。同時，明確財務負責人參與醫(yī)院重大決策的職責，有條件的醫(yī)院可設置總會計師，協(xié)助加強對醫(yī)院財務工作的管理，以促進內(nèi)控制度的有效實施。其次，醫(yī)院領導要通過多種形式的活動保障內(nèi)部控制的有效實施，定期或不定期地組織內(nèi)部控制大檢查活動，以監(jiān)督、考核內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況，并制定相應的獎懲制度，促進內(nèi)部控制制度的落實。

　　2、建立合理的組織結構框架和配套制度

　　建立一套高效的組織機構和有效的內(nèi)部管理控制制度，內(nèi)部控制制度是醫(yī)院不斷健康發(fā)展的基本保證。良好的內(nèi)部控制環(huán)境是內(nèi)部控制得以順利實施的基礎。即明確的職責劃分，使各個部門、崗位和員工都各自負責、相互制約。在橫向上做到權力制衡，各部門之間在合理分工、職責分明的基礎上做到既相對獨立，又相互牽制；在縱向上做到精簡辦事程序，明確工作目標。制定和完善財務管理制度、崗位職責。即明確的職責劃分，使各個部門、崗位和員工都各自負責、相互制約。在橫向上做到權力制衡，各部門之間在合理分工、職責分明的基礎上做到既相對獨立，又相互牽制；在縱向上做到精簡辦事程序，明確工作目標。使員工按照規(guī)定的標準正確處理各項事務，實現(xiàn)既定的目標。此外，還要加強財務人員的職業(yè)道德和業(yè)務素質。醫(yī)院應建立崗前培訓，在職人員定期不定期進行再教育制度，以確保會計工作規(guī)范，正確；加大業(yè)績考評力度，對不能勝任者堅決更換。

　　3、加強醫(yī)院的風險評估

　　內(nèi)部控制的根本目的不是在于消除一切風險，而在于控制所意識到的風險，由于社會經(jīng)濟環(huán)境的變化，醫(yī)療市場競爭越來越激烈，醫(yī)院的經(jīng)營管理同樣會面臨來自各方面的風險，如市場風險、營運風險、技術風險等。一個有效的內(nèi)部控制系統(tǒng)，必須建立風險評估系統(tǒng)，以識別醫(yī)院外部因素和內(nèi)部因素對經(jīng)營管理構成的風險程度。評估風險發(fā)生的可能性，必須對影響醫(yī)院內(nèi)部目標實現(xiàn)的各種風險進行連續(xù)的評估，以便及時的防范和化解這些風險。醫(yī)院應根據(jù)科室制定相應的制度，以降低經(jīng)營風險，如采購控制程序，藥房管理程序等，并對控制程序中反映的主要問題匯總分析，及時防范和化解其中的風險。如醫(yī)院在進行新設備投資時，要綜合醫(yī)院的市場環(huán)境，地域等因素，以及業(yè)務科室的實際情況進行綜合評估，做出投資分析可行性報告，降低投資風險

　　4、強化醫(yī)院預算控制

　　一是更新觀念，使預算管理成為財務管理行為和理念，通過硬性的制度安排使財務預算的編制與執(zhí)行成為一種規(guī)范。二是收入預算要科學、合理預測編制；支出預算要量入為出，分清輕重緩急；開源節(jié)流，增收節(jié)支，挖掘內(nèi)部潛力，努力提高資金使用效果。三是預算編制要細化到部門、項目，并具有較強的操作性和可控性，便于執(zhí)行和監(jiān)督、協(xié)調和控制；及時分析評估，把預算執(zhí)行情況與醫(yī)院經(jīng)營狀況有機地聯(lián)系在一起，避免“編一套、做一套”。

　　5、切實加強財產(chǎn)物資的安全控制制度

　　首先，醫(yī)院要按照不相容職務相分離的原則，合理設置會計及相關工作崗位，明確職責及權限，對重要崗位要進行定期輪換，切實形成相互制衡的機制。其次，要建立和完善各項資產(chǎn)在采購、驗收、付款等環(huán)節(jié)上的授權審批制度。醫(yī)院的一切經(jīng)濟活動都要以相應的制度為依據(jù)，按規(guī)定的程序辦事，為保障各項資產(chǎn)的安全，要定期或不定期對藥品、衛(wèi)生材料、庫存物資、資金等進行盤點，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理，切實做到賬實相符，對往來賬項要及時與對方核對余額，及時足額收回款項，對可能成為壞賬的應收賬款，應當向醫(yī)院領導報告。發(fā)生的壞賬應查明原因，明確責任，及時處理，對已注銷的壞賬進行備查登記，做到賬銷案存，收回的已注銷壞賬應及時入賬。

　　6、建立適合醫(yī)院的成本控制考核體系

　　首先，醫(yī)院要結合自身的實際情況，建立成本費用管理的組織體系和考評體系，把成本費用管理納入醫(yī)院的日常工作范疇。各成本責任中心根據(jù)成本管理機構下達的成本指標，要結合工作量和相應的固定費用、變動費用等情況，將指標落實到人，并采取獎罰措施，以達到成本控制的目的，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。

　　7、加強內(nèi)部審計工作

　　醫(yī)院要充分認識到內(nèi)部審計在內(nèi)部控制中的重要性，確保不受其他部門干擾，保證內(nèi)部審計的獨立性；內(nèi)部審計的職能要從查錯糾錯型向管理服務型轉變，固樹立服務意識，加強對醫(yī)院內(nèi)部控制全過程、全方位的監(jiān)督和評價，并提供建設性的意見；完善內(nèi)部控制的評價機制。內(nèi)部審計應當成為醫(yī)院內(nèi)部控制的主要力量，在新形勢下，醫(yī)院應建立相應的內(nèi)審機構，并保持內(nèi)部審計機構的獨立性和權威性。內(nèi)部審計機構應在醫(yī)院最高管理層的直接領導下，獨立于有關部門的經(jīng)濟活動之外，內(nèi)部審計機構應對經(jīng)濟活動進行審核檢查，對內(nèi)部控制的功能和效果進行評價測試。

　　8、全員參與

　　發(fā)動醫(yī)院全體員工主動介入和參與內(nèi)控制度的各項活動，醫(yī)院各部門和人員明確自己的權利、責任以及上級對他們的具體要求，提高內(nèi)控制度的實施水平和實施效果。形成全方位、全過程、全員參與的內(nèi)部控制局面。

　　總之，內(nèi)部控制是一個系統(tǒng)性工程，強化內(nèi)部控制，是醫(yī)院管理實現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學化的重要組成部分，建立健全并有效實施醫(yī)院內(nèi)部控制制度，是醫(yī)院在安全、有序的經(jīng)濟環(huán)境下，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保證，需要運用行政手段、經(jīng)濟手段、法律手段，才能達到預期效果，才能真正建立健全完善的醫(yī)院內(nèi)部控制制度。