楊新春：房顫射頻消融術(shù)圍術(shù)期的抗凝治療策略

2017-02-25 來(lái)源：醫(yī)脈通心血管標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：目前，我國(guó)的房顫消融治療人數(shù)快速增加。自2003年至2015年，我國(guó)的消融患者數(shù)量已從數(shù)百例增長(zhǎng)至了30000例。導(dǎo)管消融治療在維持竇律方面的效果明顯優(yōu)于抗心律失常藥物。房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期的概念是指術(shù)前3周、術(shù)中至術(shù)后2~3個(gè)月，該過程需要抗凝治療來(lái)配合手術(shù)治療。

　　在2016年舉辦的第二十七屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院的楊新春教授做了題為“房顫射頻消融術(shù)圍術(shù)期的抗凝治療策略”的精彩報(bào)告。

　　目前，我國(guó)的房顫消融治療人數(shù)快速增加。自2003年至2015年，我國(guó)的消融患者數(shù)量已從數(shù)百例增長(zhǎng)至了30000例。導(dǎo)管消融治療在維持竇律方面的效果明顯優(yōu)于抗心律失常藥物。房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期的概念是指術(shù)前3周、術(shù)中至術(shù)后2~3個(gè)月，該過程需要抗凝治療來(lái)配合手術(shù)治療。導(dǎo)管消融屬于比較復(fù)雜的手術(shù)，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)可能較高，所以在此期間對(duì)患者的管理非常重要。

　　已有的臨床研究提示，房顫患者在導(dǎo)管消融術(shù)中存在不同的卒中風(fēng)險(xiǎn)，所以圍術(shù)期抗凝治療顯得尤為重要。2010年發(fā)表于《Circulation》的一項(xiàng)研究（n=232）顯示，房顫消融患者在圍術(shù)期發(fā)生癥狀性腦梗的概率為0.4%，無(wú)癥狀腦梗概率為14%。房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融的圍術(shù)期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高，左心房血栓形成可見于超過10%的房顫消融圍術(shù)期，包括使用長(zhǎng)血管內(nèi)鞘管、多重定位和消融導(dǎo)管的患者。房顫導(dǎo)管消融術(shù)中卒中相關(guān)血栓可能來(lái)自：

　　術(shù)前的左心耳血栓（TEE檢測(cè)不出者）；

　　術(shù)中穿刺針和鞘內(nèi)血栓；

　　左房鞘管內(nèi)血栓形成；

　　導(dǎo)管表面形成血栓；

　　氣泡形成；

　　消融損傷組織表面形成血栓、焦痂；

　　術(shù)后左心房、左心耳頓抑；

　　抗凝策略失當(dāng)。

　　圍術(shù)期血栓形成/栓塞成因可能包括：①射頻消融術(shù)導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，激活凝血系統(tǒng)并活化血小板；②術(shù)中左心房附壁血栓脫落；③術(shù)后壓迫止血。臥床使血流緩慢，產(chǎn)生高凝狀態(tài)。優(yōu)化抗凝治療能夠明顯降低圍術(shù)期的血栓形成及栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

　　一、圍術(shù)期抗凝策略

　　2015年HRS/EHRA/APHRS房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)推薦，消融術(shù)前至少進(jìn)行3周以上的抗凝治療，并且應(yīng)用食道超聲檢查排除血栓；術(shù)中需應(yīng)用肝素抗凝，監(jiān)測(cè)并維持ACT（300~400s）；術(shù)后抗凝治療至少2個(gè)月左右。

　　2014年發(fā)表于《心律》雜志的研究顯示，圍術(shù)期嚴(yán)格不間斷華法林抗凝能夠減少無(wú)癥狀性卒中的發(fā)生率。由于術(shù)中需要肝素抗凝，所以以往我們會(huì)在術(shù)前停用華法林，使用低分子肝素進(jìn)行橋接治療，但是最新的證據(jù)顯示，不間斷華法林抗凝優(yōu)于肝素橋接治療，間斷華法林抗凝是圍術(shù)期栓塞的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。入選了9項(xiàng)研究的薈萃分析（n=27402）顯示，不間斷華法林抗凝優(yōu)于肝素抗凝；出血風(fēng)險(xiǎn)方面，不間斷華法林抗凝至手術(shù)時(shí)的肝素治療沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期華法林抗凝的治療窗更窄，INR合適范圍為2.1~2.5。對(duì)20個(gè)歐洲國(guó)家、78家中心的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)的歐洲中心都在采用不間斷的華法林抗凝，尤其是在一些超大中心。

　　二、術(shù)后長(zhǎng)期抗凝

　　房顫導(dǎo)管消融術(shù)后是否需要長(zhǎng)期抗凝治療尚有爭(zhēng)議，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)電生理中心均采用房顫相關(guān)指南推薦的方案：

　?、偎谢颊叻款澫谛g(shù)后均接受抗凝治療，至少2個(gè)月；②術(shù)后2個(gè)月后是否停止抗凝治療，取決于患者卒中危險(xiǎn)因素，而不是房顫復(fù)發(fā)與否或房顫類別；③對(duì)于CHA2DS2VASc≥2的患者不推薦術(shù)后停止抗凝治療。

　　2012年發(fā)表于《Heart》的國(guó)際注冊(cè)研究提示，導(dǎo)管消融較藥物治療可顯著降低房顫患者的卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)，將房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)降至無(wú)房顫人群水平。針對(duì)4000余例消融患者的薈萃分析顯示，消融后房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)與無(wú)房顫患者相似。2013年公布的DISCERNAF研究顯示，房顫患者消融后可能依然存在無(wú)癥狀房顫。對(duì)36個(gè)加拿大電生理中心的調(diào)研顯示，11%的中心對(duì)消融術(shù)后1年未復(fù)發(fā)且CHADS2≥2的患者停用OAC，89%中心繼續(xù)使用抗凝藥物。

　　2016年ESC房顫管理指南不推薦單純以避免抗凝治療為目的的導(dǎo)管消融，導(dǎo)管消融維持竇性心律主要是對(duì)癥狀及患者生活質(zhì)量的改善。

　　三、圍術(shù)期抗凝的待解之謎

　　房顫消融圍手術(shù)期抗凝還存在很多問題，需要我們繼續(xù)關(guān)注。這些問題包括：

　?、傩g(shù)前超聲示左心房自發(fā)顯影：術(shù)中肝素抗凝強(qiáng)度指南無(wú)專門相應(yīng)推薦，本中心仍按常規(guī)策略嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，ACT300~400s，盡量偏高限；②NOAC時(shí)代，需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；③術(shù)前停用抗凝藥的最佳時(shí)間尚不明確；④NOAC對(duì)術(shù)中ACT的影響不明確；⑤術(shù)后重新啟動(dòng)抗栓的最佳時(shí)間有待明確。

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口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過速及室顫的預(yù)防，也可用于其他藥物無(wú)效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療?？捎糜诔掷m(xù)房顫、房撲時(shí)室率的控制。除有明確指征外，一般不宜用于治療房性、室性早搏。

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1)預(yù)防及治療深靜脈血栓及肺栓塞； 2)預(yù)防心肌梗塞后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）； 3)預(yù)防房顫、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）。

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預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。

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1、用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素的心功能不全療效差；2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過速。

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1．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過速。

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1.心絞痛、變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定心絞痛。2.心率失常、與地高辛合用控制慢性心房顫動(dòng)和/或心房撲動(dòng)時(shí)心室率、預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的反復(fù)發(fā)作。3.原發(fā)性高血壓。

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1.轉(zhuǎn)復(fù)，預(yù)防室上性心動(dòng)過速，特別是房室結(jié)折返性心動(dòng)過速也可用于予激綜合征伴室上性心動(dòng)過速。 2.心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)。 3.各種室性心律失常，包括室性早搏，持續(xù)性及非持續(xù)性室性心動(dòng)過速。 4.急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重心律失常。

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