免疫系統(tǒng)功能正常個體發(fā)生巨細胞病毒（CMV）感染普遍且多無癥狀，但癌癥患者細胞免疫功能下降時，特別是造血干細胞移植（HCT）患者罹患CMV感染時出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。目前常用有效藥物包括更昔洛韋、纈更昔洛韋、膦甲酸和西多福韋。美國Chaer教授在BLOOD雜志上以2例HCT后復發(fā)難治CMV感染為例，詳細描述了CMV感染的治療。

　　病例資料

　　患者1：55歲男性，急性髓系白血病，接受完全匹配無關供者HCT，供者CMV血清陰性（D-），患者CMV血清陽性（R+）。馬法蘭、氟達拉濱和抗胸腺細胞球蛋白（ATG）預處理后，標準預防性治療。

　　HCT第12天植入（D+12），D+33天血清CMVPCR陽性，570IU/mL，但無CMV疾病表現(xiàn)，纈更昔洛韋450mg，2/日誘導治療，5天后血清CMV增至1276IU/mL，12天＜137IU/mL，患者出現(xiàn)惡心嘔吐，上消化道內(nèi)鏡顯示急性胃腸道GVHD，大劑量糖皮質(zhì)激素治療，同時轉(zhuǎn)為靜脈更昔洛韋，2.5mg/kg，每12小時一次，3周誘導治療后減至維持量1.25mg/kg/天，然后再轉(zhuǎn)為纈更昔洛韋口服。

　　患者胃腸道GVHD復發(fā)，糖皮質(zhì)激素治療，D+78在接受纈更昔洛韋次級預防情況下血清CMV增至10320IU/mL，重新啟動更昔洛韋2.5mg/kg誘導治療，每12小時一次。再次消化道內(nèi)鏡檢查，病理證實CMV腸炎。

　　更昔洛韋治療2周后，血清CMV＜137IU/mL，繼續(xù)更昔洛韋治療情況下CMV再次上升，D+98達22829IU/mL，絕對淋巴細胞計數(shù)0.47×109/L，予膦甲酸經(jīng)驗性治療，CMV基因型分析只有C592GUL97突變。膦甲酸治療2周，血清CMV＜137IU/mL，癥狀消失。

　　患者2：27歲女性，CMVR+，T細胞急性淋巴細胞白血病，馬法蘭、克拉屈濱、ATG和全身照射預處理后雙臍血HCT，標準預防性治療，D+18植入。D+30出現(xiàn)皰疹病毒6活化，2周膦甲酸治療中出現(xiàn)急性腎損傷，電解質(zhì)嚴重紊亂，治療結(jié)束后上述表現(xiàn)緩解。

　　D+60，PCR分析顯示血清CMV為255IU/mL，再次膦甲酸治療，90mg/kg，每12小時一次，共21天。最初血清CMV增至2370IU/mL，11天后＜137IU/mL。膦甲酸治療時再次急性腎功損傷，調(diào)整藥物劑量。誘導治療后維持治療2周，然后纈更昔洛韋次級預防。

　　D+112患者CMV再次活化，377IU/mL，再次膦甲酸治療，7天時血清CMV升至38440IU/mL，加用更昔洛韋，5mg/kg，每12小時一次，基因型分析顯示V715MUL54突變，停用膦甲酸。更昔洛韋治療21天后，血清CMV＜137IU/mL。

　　D+169，患者惡心嘔吐，上消化道內(nèi)鏡顯示胃腸道GVHD，高劑量糖皮質(zhì)激素治療。CMV再次升至475IU/mL，重新更昔洛韋治療，2周后血清CMV仍高達12552IU/mL，無CMV疾病表現(xiàn)，絕對淋巴細胞計數(shù)0.17×109/L，基因型分析顯示不但有V715MUL54突變，還出現(xiàn)A594VUL97突變，膦甲酸和更昔洛韋均停用，西多福韋、來氟米特和2次CMV特異性CTL輸注。

　　2周后CMV降至907IU/mL，再次輸注2次CMV特異性CTL，共4周靜脈西多福韋治療，5mg/kg，每周一次，其后來氟米特維持治療。D+253，血清CMV＜137IU/mL，繼續(xù)來氟米特維持治療，其間有幾次CMV短暫回升，137-250IU/mL，但無CMV疾病表現(xiàn)。

　　耐藥難治CMV感染的診斷

　　定義

　　抗病毒藥物耐藥可以是一個或多個突變所致的真正病毒耐藥，也可是缺少突變的臨床耐藥。區(qū)分二者非常重要，因為臨床耐藥主要與宿主或病毒因素有關，非基因突變所致。如果2周足量抗病毒治療，CMV病毒血癥仍無改善，應考慮抗病毒藥物耐藥；延長抗病毒治療期間（＞6周，包括2周足量治療）且存在風險因素時，發(fā)生CMV臟器疾病時也要考慮抗病毒藥物耐藥。

　　未接受過治療患者，由于免疫抑制和糖皮質(zhì)激素應用，病毒載量在治療最初2周內(nèi)可能會有中度增高，此時并非藥物耐藥，不需改變治療；未接受過治療的成人，最初6周發(fā)生耐藥不常見，不過兒童HCT或原發(fā)性免疫缺陷病患者接受去T細胞HCT后可能出現(xiàn)高CMV載量；有些特定CMV疾病可能在血中檢測不到病毒載量，因此病情無改善或進展時，即便病毒載量較低也應考慮耐藥，因為癥狀可能是耐藥唯一表現(xiàn)。

　　難治性CMV感染定義與抗病毒藥物耐藥的定義相似，但不能檢測到已知的遺傳性突變導致的耐藥。

　　實驗室檢查

　　2種方法診斷抗病毒藥物耐藥：表型減斑實驗（PRA）和基因型分析。PRA認為是金標準，不過實驗間和實驗室間差異較大，耗費時間，已較少應用。

　　基因型分析可快速檢測藥物耐藥，鑒定耐藥突變，區(qū)分真正耐藥還是宿主因素所致臨床耐藥，可直接使用血液、體液或組織標本檢測。DNA測序是目前檢測耐藥的標準，CMV＞1000IU/mL時結(jié)果可靠。不過因為存在隨機和不相關突變，結(jié)果解釋較為困難，且突變＜20-30%時可有假陰性，不過深度測序可克服這一缺陷，不過較為昂貴。

　　抗病毒活性和CMV耐藥的遺傳學機制

　　CMV基因組結(jié)構(gòu)與關鍵蛋白

　　CMV屬β皰疹病毒，編碼164個蛋白，包括DNA聚合酶，所有獲批抗CMV藥物都是靶向抑制DNA聚合酶，ORFUL54編碼高度保守的CMVDNA聚合酶（Pol或pUL54）；UL97ORF編碼蛋白激酶pUL97，pUL97能控制更昔洛韋在CMV感染細胞中的磷酸化；CMV復制過程中的多個步驟均由末端酶復合物控制，UL56ORF編碼pUL56，是末端酶復合物的構(gòu)成蛋白之一。

　　更昔洛韋、纈更昔洛韋和UL97

　　更昔洛韋是核苷酸類似物，靜脈應用，體內(nèi)經(jīng)pUL97和CMV感染細胞的激酶磷酸化后活化成為三磷酸更昔洛韋，強烈抑制CMV聚合酶，降低病毒DNA復制。纈更昔洛韋是更昔洛韋前體，口服使用轉(zhuǎn)化為更昔洛韋進入循環(huán)系統(tǒng)，生物利用度～60%，是口服更昔洛韋10倍，二者活性與毒性相同。

　　CMV對更昔洛韋耐藥與pUL97和pUL54改變有關，UL97有多種突變，其中7種突變最常見，占UL97耐藥突變＞80%，使得IC50增加5-15倍。此外還有一些缺失突變也導致不同程度耐藥，如密碼子590-607，致pUL97無法將更昔洛韋作為底物；密碼子460和520突變通過影響ATP結(jié)合而影響激酶活性；C592GUL97突變導致更昔洛韋較低程度耐藥。

　　病例1中CMV耐藥，有報道增加更昔洛韋劑量可克服耐藥，不過Chaer教授認為該病例經(jīng)驗性使用膦甲酸更恰當，因為UL97突變可使更昔洛韋耐藥性增加5-15倍，不宜高劑量單藥更昔洛韋治療。雖然病例1發(fā)生腎功異常，但因患者既往曾使用過更昔洛韋，高度可能先出現(xiàn)UL97突變，因此經(jīng)驗性轉(zhuǎn)換為磷甲酸更恰當。

　　交叉耐藥

　　膦甲酸、西多福韋、更昔洛韋、纈更昔洛韋和UL54

　　膦甲酸是有機焦磷酸類似物，細胞內(nèi)高水平膦甲酸能可逆性抑制pUL54。西德福韋是核酸類似物，經(jīng)細胞內(nèi)激酶磷酸化后，三磷酸西德福韋抑制pUL54。所有獲批治療CMV藥物均以抑制pUL54作為最終靶點，UL54突變誘導所有藥物交叉耐藥。UL54突變多發(fā)生于同源保守區(qū)，外切酶和聚合酶區(qū)域突變導致CMV對一個或多個抗病毒藥物耐藥。更昔洛韋和纈更昔洛韋受hUL97和UL54突變影響，UL97突變多先出現(xiàn)，UL54突變在UL97突變基礎上增加耐藥作用。膦甲酸和西德福韋活性不依賴pUL97，不受其突變影響。

　　病例1的另一個治療選擇是使用西德福韋，因其磷酸化不依賴UL97，不過HCT患者使用西德福韋經(jīng)驗有限，有報道有效性較為短暫，易發(fā)生耐藥、增加腎功損傷。如果患者同時有UL54突變，不應使用西德福韋，因為幾乎所有致更昔洛韋耐藥的UL54突變也會導致西德福韋交叉耐藥。此時Chaer教授采用經(jīng)驗性更昔洛韋-膦甲酸聯(lián)合治療或是實驗性藥物治療。

　　病例2中V715MUL54突變導致膦甲酸耐藥，可以使用更昔洛韋治療。本文中2例患者因快速基因型分析結(jié)果而得以快速轉(zhuǎn)換為正確的抗病毒治療，是否對死亡有影響仍需進一步研究。