卒中患者靜脈溶栓后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，Why？

2017-02-22 來源：醫(yī)脈通神經(jīng)科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：急性缺血性卒中患者靜脈溶栓24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化（END）的情況相對比較常見，見于約14%的病例中。END與不良預(yù)后顯著相關(guān)，除去直接原因，如腦出血、惡性水腫和早期卒中復(fù)發(fā)，大多數(shù)情況下（約2/3的END病例）靜脈溶栓后出現(xiàn)END的機(jī)制仍不明確。

　　研究者利用磁敏感血管征（SVS）——T2*-MR上血栓的一個(gè)特殊標(biāo)志物，驗(yàn)證了不明原因早期神經(jīng)功能惡化（END）與血栓擴(kuò)展相關(guān)的這一假說。

　　急性缺血性卒中患者靜脈溶栓24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化（END）的情況相對比較常見，見于約14%的病例中。END與不良預(yù)后顯著相關(guān)，除去直接原因，如腦出血、惡性水腫和早期卒中復(fù)發(fā)，大多數(shù)情況下（約2/3的END病例）靜脈溶栓后出現(xiàn)END的機(jī)制仍不明確。

　　之前有文獻(xiàn)報(bào)告，不明原因END與高血糖、之前沒有服用抗血小板藥物、擴(kuò)散-灌注高度不匹配、持久的近端閉塞、彌散加權(quán)成像顯示除外初始缺血半暗帶的病灶增大相關(guān)。這表明，在持續(xù)的血管閉塞情況下不明原因END與繼發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變具有相關(guān)性，潛在機(jī)制包括原位置血栓擴(kuò)展和同一動(dòng)脈區(qū)域新發(fā)血栓事件。

　　在連續(xù)溶栓的患者中，研究者篩選出符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者：

　?。?）大腦中動(dòng)脈閉塞；

　?。?）入院時(shí)和24h行T2*MRI檢查；

　?。?）入院時(shí)MRA有明顯的閉塞；

　?。?）24hMRA檢查有持續(xù)的血管閉塞（前循環(huán)閉塞病變評分：0-6分）。

　　END定義為24h臨床評估時(shí)NIHSS量表-惡化評分≥4，不明原因END為無明確病因的END。T2*成像上的磁敏感血管征擴(kuò)展發(fā)生率，定義為入院至24小時(shí)隨訪磁共振成像上所有新發(fā)SVS或SVS擴(kuò)展，并對不明原因END患者和無END患者進(jìn)行比較。每例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者被歸類為SVS擴(kuò)展或無擴(kuò)展。圖1和圖2顯示5種主要的SVS演變模式。

　　主要研究結(jié)果

　　在排除明確病因END和入院及隨訪T2*成像均無SVS的患者后，本研究共納入120例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。（見圖3）平均年齡69±15歲，中位NIHSS評分16分（四分位距，12-20），83%的患者為近端閉塞（頸動(dòng)脈或MI）。不明原因END出現(xiàn)在22例患者中。

　　98%患者在入院時(shí)的MRI上有SVS，而其他的2%的患者（3例）入院時(shí)MRI無SVS，但在隨訪時(shí)MRI上出現(xiàn)。11例（9%）患者入院時(shí)MRI上有SVS而隨訪時(shí)消失。41例（34%）患者為SVS擴(kuò)展，79例（66%）無SVS擴(kuò)展（評估者間一致性：0.71；95%CI，0.59–0.84）。

　　不明原因END組SVS發(fā)生率顯著高于無END組（分別為59%vs29%；校正比值比=3.96；95%置信區(qū)間，1.25–12.53；P=0.02）。在多變量分析中，SVS擴(kuò)展（校正OR=3.96；95%CI，1.25–12.53；P=0.02）、年齡（校正OR；每10年增加=1.62；95%CI，1.03–2.57；P=0.04）和入院時(shí)NIHSS評分（校正OR；每增加1分=0.80；95%CI，0.72–0.89；P<0.01）與不明原因END顯著相關(guān)。

　　結(jié)論

　　與研究者的假設(shè)一致，多變量回歸模型顯示溶栓后不明原因END與磁敏感血管征擴(kuò)展獨(dú)立相關(guān)，表明在原位置有血栓擴(kuò)展或重栓塞的情況，至少在小部分患者中是這樣。

　　這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)，大動(dòng)脈閉塞患應(yīng)早期行機(jī)械血栓清除術(shù)以減少不明原因END的發(fā)生。此外，早期服用抗血栓形成藥物預(yù)防血栓擴(kuò)展可能有助于降低這種不良事件風(fēng)險(xiǎn)。然而，靜脈溶栓后超早期使用抗血栓形成藥物可能會(huì)增加未經(jīng)選擇人群的癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)，因此對于這種方法需謹(jǐn)慎。有必要進(jìn)行更深入的研究對早期溶栓后使用抗血栓形成藥物降低這種不良臨床事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行觀察。

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