臨床醫(yī)生在開具藥物前一定要詳細(xì)詢問患者的既往史,以免造成藥物蓄積發(fā)生毒副作用。
病例簡介
科里收住1位維持性血液透析5年的患者,因“昏迷6小時”為代主訴急診平車推入病區(qū),6小時前患者自行服用“嗎啡、阿普唑侖”后出現(xiàn)嗜睡,具體用量不詳,伴惡心、干嘔、咳嗽、咳痰,無頭痛、肢體抽搐、癲癇、口角歪斜、言語不利,后癥狀逐漸加重,出現(xiàn)昏迷,呼之不應(yīng)。急診以“腎功能衰竭、休克”收入我科。
入院查體:深昏迷,深大呼吸,左側(cè)瞳孔直徑2mm,右側(cè)瞳孔直徑5mm,雙側(cè)對光反射減弱,頸項強(qiáng)直,四肢肌力0級,雙側(cè)巴氏征陽性,雙肺呼吸音粗,可聞及大量濕羅音,心律整齊,各瓣膜未聞及雜音。
心電示波:心率120次/分,血壓80/50mmhg,SPO275%,靜脈給予多巴胺160mg升壓,納洛酮3mg促醒治療,給予鼻導(dǎo)管、面罩雙吸氧。
心電圖可見T波高尖,頭顱CT未見明確出血,急診血氣分析及相關(guān)化驗檢查提示:呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。
請神經(jīng)內(nèi)科會診考慮昏迷與服用嗎啡及鎮(zhèn)靜類藥物有關(guān),予以多巴胺升壓、碳酸氫鈉糾酸、納洛酮促醒、洛貝林促進(jìn)呼吸及抗感染治療。3個小時后血壓回升,停用多巴胺,雙吸氧氧飽和度維持在95%左右,心率波動于90次左右,停用面罩吸氧,開始急診行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),12小時后患者神志轉(zhuǎn)清,對答切題。
一、案例解析
案例中的患者因為牙周疼痛及長期失眠,同時服用嗎啡和阿普唑侖,因為腎小球濾過功能下降,導(dǎo)致藥物蓄積產(chǎn)生毒副作用出現(xiàn)昏迷,多虧連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)及時清除血中殘留藥物后神志方轉(zhuǎn)清。
二、腎功能不全患者用藥更需謹(jǐn)慎
腎臟既是藥物代謝和排泄的場所,又是容易發(fā)生毒性和免疫反應(yīng)的器官,尤其有慢性腎臟疾病時,藥物代謝特點是腎小球濾過功能顯著減退,藥物及其代謝產(chǎn)物的藥理作用強(qiáng)度及維持時間均受到明顯的影響。因此,腎功能不全患者用藥應(yīng)遵循如下原則:
1、明確診斷,合理選藥。
2、避免或減少使用腎毒性大的藥物。
3、注意藥物相互作用,特別硬避免與有腎毒性的藥物合用。
4、腎功能不全而肝功能正常者可選用雙通道(肝腎)排泄的藥物。
5、根據(jù)腎功能的情況調(diào)整用藥劑量和給藥間隔時間,必要時設(shè)計個體化給藥方案。
腎功能損害時仍能正常使用、劑量不變的藥物包括大部分青霉素類、硝普鈉、利多卡因、洋地黃苷等經(jīng)肝臟或胃腸排泄的藥物,腎功能損害對其排泄影響較小;而腎功能損害時,盡量避免使用的藥物包括氨基糖甙類類抗生素、萬古霉素、四環(huán)素類、磺胺類等,這類藥物往往具有腎毒性或腎外毒性,不宜選用;腎功能損害時,大多數(shù)藥物應(yīng)調(diào)整劑量,可根據(jù)腎損害程度,尿排泄量,藥物血清濃度指標(biāo)來調(diào)整劑量。
NationalKidneyFoundation(國家腎臟基金會)官網(wǎng)上列出在腎功能不全時需要調(diào)整劑量的五大類常用藥物:
1、調(diào)脂藥:他汀類、貝特類調(diào)脂藥物;
2、止痛藥:NSAIDs類消炎止痛藥、麻醉類止痛藥;
3、抗生素:很多抗霉菌藥、抗細(xì)菌藥、抗病毒藥;
4、降糖藥:胰島素和某些降糖藥;
5、胃動力藥、制酸藥:這類藥物會導(dǎo)致血電解質(zhì)紊亂。
至于調(diào)整藥物劑量的方法有:
1、減量法:藥物首次劑量不變,兩次間隔時間不變,但將維持量減少。
2、延長間隔時間法:藥物用量不變,延長給藥間隔時間。當(dāng)然,有條件時應(yīng)及時監(jiān)測血中藥物濃度,并根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥劑量或間隔時間,以保證血中的有效濃度又避免出現(xiàn)毒性反應(yīng)。
毋庸置疑,腎功能下降會導(dǎo)致經(jīng)腎臟代謝的藥物在體內(nèi)蓄積而更容易出現(xiàn)毒性和副作用,毒性包括對腎臟本身的損害和對其他系統(tǒng)的損害。
因此提醒廣大腎友在使用藥物時一定要告知醫(yī)生自己的腎病病史以及腎臟功能情況,而臨床醫(yī)生,在開具藥物前也一定要詳細(xì)詢問患者的既往史,以免造成藥物蓄積發(fā)生毒副作用,醫(yī)患攜手讓這只無形的殺手無處可遁!
單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應(yīng)的
健客價: ¥116補益肺腎,秘精益氣。用于肺腎兩虛,精氣不足,久咳虛喘,神疲乏力,不寐健忘,腰膝痠軟,月經(jīng)不調(diào),陽痿早泄;慢性支氣管炎,慢性腎功能不全、高脂血癥、肝硬化見上述證候者。
健客價: ¥38補肺腎,益精氣。用于肺腎兩虛引起的咳嗽,氣喘,咯血,腰背酸痛;慢性支氣管炎、慢性腎功能不全的輔助治療。
健客價: ¥40配合低蛋白飲食,預(yù)防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。通常用于腎小球濾過率低于每分鐘25毫升的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40克或40克以下。
健客價: ¥2671、改善慢性腎功能不全、甲狀旁腺功能低下和抗維生素D佝僂病、骨軟化癥患者因維生素D代謝異常的癥狀,如:低鈣血癥、抽搐、骨痛及骨損害。 2、骨質(zhì)疏松癥。
健客價: ¥531.改善慢性腎功能不全,甲狀旁腺功能低下和抗維生素D佝僂病,骨軟化癥患者因維生素D代謝異常的癥狀,如:低鈣血癥、抽搐、骨痛及骨損害。 2.骨質(zhì)疏松癥。
健客價: ¥26.5配合低蛋白飲食,預(yù)防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。通常用于腎小球濾過率低于每分鐘25ml的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40g或40g以下。
健客價: ¥152配合低蛋白飲食,預(yù)防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。通常用于腎小球濾過率低于每分鐘25ml的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40g或40g以下。
健客價: ¥90益氣健脾,活血化瘀,通腑泄?jié)?。用于脾失運化,瘀濁阻滯,升降失調(diào)所引起的腰痛疲倦,面色萎黃,惡心嘔吐,食欲不振,小便不利,大便粘滯及多種原因引起的慢性腎功能不全見上述癥候者。
健客價: ¥50補肺腎,益精氣。用于肺腎兩虛引起的咳嗽,氣喘,咯血,腰背酸痛;慢性支氣管炎、慢性腎功能不全的輔助治療。
健客價: ¥67益氣健脾,活血化瘀,通腑泄?jié)?。用于脾胃氣虛、濁瘀?nèi)阻、升降失調(diào)所致的面色萎黃、腰痛倦怠、惡心嘔吐、食欲不振、小便不利、大便黏滯;慢性腎功能不全見上述證候者。
健客價: ¥52溫腎,益氣,活血,滲濕。用于慢性腎炎,腎氣虧損,腎功能不全所引起的腰酸,疲乏,畏寒及夜尿增多。
健客價: ¥39益氣健脾,活血化瘀,通腑泄?jié)?。用于脾失運化,瘀濁阻滯,升降失調(diào)所引起的腰痛疲倦,面色萎黃,惡心嘔吐,食欲不振,小便不利,大便粘滯及多種原因引起的慢性腎功能不全見上述癥候者。
健客價: ¥42益氣健脾,活血化瘀,通腑泄?jié)?。用于脾失運化,瘀濁阻滯,升降失調(diào)所引起的腰痛疲倦,面色萎黃,惡心嘔吐,食欲不振,小便不利、大便粘滯及多種原因引起的慢性腎功能不全見上述癥候者。
健客價: ¥39用于①原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥,尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥;②反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)者;③痛風(fēng)石;④尿酸性腎結(jié)石和(或)尿酸性腎病;⑤有腎功能不全的高尿酸血癥。
健客價: ¥521. 原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥,尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥;2.反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)患者;3.痛風(fēng)石;4.尿酸性腎結(jié)石和/或尿酸性腎??;5.有腎功能不全的高尿酸血癥。
健客價: ¥36配合低蛋白飲食,預(yù)防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。通常用于腎小球濾過率低于每分鐘25毫升的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40克或40克以下。
健客價: ¥253用于①原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥,尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥;②反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)者;③痛風(fēng)石;④尿酸性腎結(jié)石和(或)尿酸性腎??;⑤有腎功能不全的高尿酸血癥。
健客價: ¥68配合低蛋白飲食,預(yù)防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。通常用于腎小球濾過率低于每分鐘25毫升的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40克或40克以下。
健客價: ¥3168硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。 磷酸西格列汀片:單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價: ¥8381.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾?。I炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時,應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。2.高血壓在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳,尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時,本類藥物尤為適用。3.預(yù)防急性腎功能衰竭用于各種原因?qū)е履I臟血流灌注不
健客價: ¥9.91.水腫性疾病:包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時,應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓:在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳,尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時,本類藥物尤為適用。 3.預(yù)防急性腎功能衰竭:用于各種原
健客價: ¥10.91.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功 能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時,應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺 水腫和急性月囟水腫等。 2.高血壓。在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳。尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時,本類藥物尤為適用。 3.預(yù)防急性腎功能衰竭用于各種原
健客價: ¥17配合低蛋白飲食,預(yù)防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。通常用于腎小球濾過率低于每分鐘25毫升的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40克或40克以下。
健客價: ¥6336