2012年，患者王×，82歲，因“腎盂癌伴腹膜后轉移”入住北京某三甲醫(yī)院泌尿科治療。醫(yī)院明確告知患者家屬因患者高齡、基礎病多且已經(jīng)出現(xiàn)癌癥轉移，因此手術創(chuàng)傷大，風險高。醫(yī)生與患者家屬充分溝通后，患者家屬表示愿意承擔風險，積極要求手術?；颊呤中g難度很大，但過程順利，術后進入SICU監(jiān)護，監(jiān)護2天后轉回普通病房，術后恢復較好。但在術后第4天清晨，患者突發(fā)意識不清，心電圖提示急性下壁心梗，最終患者死亡?；颊呒覍偬崞鹪V訟。

　　法院委托北京通達首誠司法鑒定所對于醫(yī)方過錯以及因果關系進行鑒定。鑒定意見書指出，患者有手術適應證，根據(jù)手術記錄未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方違反醫(yī)療常規(guī)之處，術前也進行了討論評估，并履行了告知義務。最終導致患者死亡的主要原因是術后發(fā)生心肌梗塞導致呼吸循環(huán)衰竭。患者術后心電圖出現(xiàn)T波低平改變，CK、LDH等較術前增高，D-二聚體持續(xù)升高，鑒于術后出現(xiàn)此狀況，應繼續(xù)在SICU監(jiān)護，醫(yī)方將患者轉入普通病房，也未重視患者的異常表現(xiàn)，沒有動態(tài)監(jiān)測心電圖、心肌酶變化，未請心內科會診?；颊咴诔霈F(xiàn)瀕死狀態(tài)后，病歷中未見即刻血氧飽和度、血氣分析、心電圖檢查記錄，未見醫(yī)方采取心肺復蘇、搶救藥物等緊急救治措施，也未及時請心內科會診參與指導搶救。搶救記錄及死亡記錄中，未見記錄時間，不符合病歷書寫規(guī)范，未見記錄何時氣管插管成功。最終認定，醫(yī)方在術后對患者病情監(jiān)測觀察及預防措施不足，未及時發(fā)現(xiàn)病情變化，對患者搶救處理不及時全面等過失是構成其死亡的不利因素，醫(yī)方承擔次要責任。

　　最終，2015年8月21日法院一審判定醫(yī)方對王×死亡承擔次要責任，承擔40%的賠償責任，最終判定醫(yī)方賠償患方死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金、護理費等合計十余萬元。

　　案件分析

　　世界范圍內，非心臟手術相關的并發(fā)癥每年總體發(fā)生率在7%~11%，死亡0.8%~1.5%，差別取決于術前安全預防措施的完善程度。這些并發(fā)癥其中高達42%屬于心臟并發(fā)癥。隨著我國人口進一步老齡化，中老年人接受外科手術人數(shù)增多，圍手術期出現(xiàn)心臟并發(fā)癥者并不少見，這其中，很多往往是因為外科醫(yī)生對于心臟疾病診斷和處理缺乏經(jīng)驗而導致了嚴重后果。此案中患者為患有多種慢性病的高齡患者，圍手術期可能出現(xiàn)心臟并發(fā)癥應該是能夠預見到的，并且SICU醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)了異常情況，也提示了外科醫(yī)師要注意監(jiān)測。在這種情況下，普通病房的醫(yī)生沒有繼續(xù)監(jiān)測、密切觀察患者病情變化，就成為了主要過錯。

　　針對此案我認為臨床醫(yī)生應吸取以下教訓：

　　1.圍術期要進行完善的評估和監(jiān)測

　　術后發(fā)生心梗的病例并不少見，我認識的兩個熟人的父親在骨科術后出現(xiàn)心梗導致死亡，分別發(fā)生在術后5天和7天。上述兩個患者年齡均為五十多歲，術前有高血壓病、糖尿病等慢性病，但病情不嚴重，也沒有冠心病史。這兩位患者手術都很順利，術后還常規(guī)應用新型抗凝藥物治療，但仍舊在即將出院的時候發(fā)生嚴重心梗。也許是由于術后使用止疼藥物的原因，兩個患者都沒有出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，多表述為乏力、胸悶、心慌等癥狀。也有人認為圍手術期心梗與患者應激狀態(tài)、液體量不足、休息不夠等有關。

　　要減少圍術期心臟并發(fā)癥需要做到術前認真評估、積極干預，術中、術后嚴密監(jiān)測，加強管理。2013年針對心血管疾病嚴重危害國人健康的情況，我國發(fā)布了《無癥狀成年人心血管病危險評估中國專家共識》，并在2014年發(fā)布了《歐洲心臟病學學會（ESC）袖珍指南：ESC/EAS非心臟手術指南-心血管評估和管理（中文版）》和《非心臟手術患者圍術期β受體阻滯劑應用中國專家建議》，建議加強外科手術圍術期針對心血管疾病的評估和管理。

　　因此，外科醫(yī)生應該注意圍手術期的評估，根據(jù)相關危險分層判定手術風險和圍術期心臟并發(fā)癥發(fā)病風險。特別是中老年患者，有高血壓病、糖尿病病史的患者，要對常見的冠脈疾病進行評估。大部分外科醫(yī)生會在術前進行心電圖、超聲心動圖的檢查，但實際上通過這些檢查并不能真正評估冠心病風險。對于高?；颊哂斜匾M行頸動脈彩超、冠脈CT血管造影（CCTA）、冠脈MRI，甚至冠脈造影評估冠脈情況。當然，圍術期請心血管?？茣\協(xié)助評估患者情況是個不錯的選擇，但這無形中可能會增加內科醫(yī)生的工作量。我認為起碼外科醫(yī)生應該做到有“可能出現(xiàn)圍術期心臟并發(fā)癥”的這種意識，患者主訴不適、血壓和心率出現(xiàn)變化時應及時檢查心電圖，及時請會診。

　　2.搶救記錄、護理記錄要完善

　　本案中另一過錯就是鑒定機構沒有在病歷中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生積極搶救的“證據(jù)”，而院方卻指出是多科室聯(lián)合全力搶救。從我個人觀點來說，絕對不相信北京這樣一家著名的三甲醫(yī)院，在患者出現(xiàn)瀕死狀態(tài)的情況下未實施積極的搶救措施。三甲醫(yī)院搶救時基本上能做到在五分鐘內相關科室人員都會到場，搶救措施一般也都是很規(guī)范的。鑒定中心之所以判斷醫(yī)方搶救不及時是因為在搶救記錄、護理記錄、死亡記錄中沒有時間標注，沒有詳細記錄采用了哪些搶救措施，應用了哪些藥物，所以判定搶救不及時。

　　臨床醫(yī)生都有相同的經(jīng)歷，患者出現(xiàn)猝死的時候注意力都在患者身上：插管上呼吸機、胸外心臟按壓等都是常規(guī)，應用搶救藥物都是口頭醫(yī)囑，最后記錄的時候往往詳細時間也記不清了就一帶而過。正是因為如此，病歷記錄不完善使得醫(yī)方在之后的責任判定中處于劣勢。

　　我們科（急診科）每年都要接待數(shù)例猝死的患者，一般在搶救時護士的每次操作都會記錄時間，并將醫(yī)生到場時間、口頭醫(yī)囑內容都在紙上簡單記錄。搶救結束后，醫(yī)生一般都會和參與搶救的護士坐下來認真補醫(yī)囑單、搶救記錄、特護記錄、粘貼心電圖及其他檢查報告單，并補充收費。每個記錄之間要相互對應，盡量寫得詳細，內容符合診療常規(guī)、搶救流程。會診醫(yī)生沒有寫會診意見的，要追著補上，并在規(guī)定的6小時內按時歸檔。在高風險科室，多寫一些內容為未來舉證做準備是非常有必要的！

　　外科醫(yī)生可能經(jīng)歷這種搶救比較少，很多護士也缺乏書寫監(jiān)護、特護記錄的經(jīng)驗，但為了減少訴訟風險，還是要盡量完善病歷文書。各家醫(yī)院都會給臨床醫(yī)生培訓病歷書寫規(guī)范，而大部分醫(yī)生并沒有引起足夠的重視，類似文首提到的案例不在少數(shù)，這些事實一次次證明，只有在病歷上寫了才真正算是你做了，要想做個好醫(yī)生，先學習寫好病歷吧。