H7N9禽流感來勢洶洶，7N9禽流感的高發(fā)期來了嗎？雞鴨鵝還敢吃嗎？應(yīng)該如何診治？且看本文。

　　2月14日，國家衛(wèi)計委網(wǎng)站公布“2017年1月全國法定傳染病疫情概況”。數(shù)據(jù)顯示，1月份全國人感染H7N9禽流感發(fā)病數(shù)為192，死亡數(shù)為79。與2016年12月份數(shù)據(jù)相比，2017年1月的H7N9疫情明顯上升。

　　今年以來，福建、云南、湖南、湖北、浙江、四川等多地出現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例。另外，我國臺灣地區(qū)禽流感疫情擴大，并首次出現(xiàn)了鵝感染H5N6禽流感。H7N9禽流感的高發(fā)期來了嗎？雞鴨鵝還敢吃嗎？應(yīng)該如何診治？且看人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第一版）診治方案推薦。

　　人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS)，甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

　　病原學(xué)

　　流感病毒屬正粘病毒科。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。

　　H7N9禽流感病毒為新型重配病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機會。

　　對熱敏感，加熱至65°C30分鐘或100°C2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在4°C水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

　　流行病學(xué)

　　傳染源：為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。

　　傳播途徑：呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。

　　高危人群：在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。

　　發(fā)病機制和病理

　　人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸a-2,6型受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸a-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸a-2,6型受體。

　　H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸a-2,3型受體和唾液酸a-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸a-2,3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞。

　　H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10(IP-10)、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8(IL-6,IL-8)等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。

　　病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。

　　臨床表現(xiàn)

　　潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達10天。

　　1.癥狀、體征

　　肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3?7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39°C以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M展為ARDS、膿毒性休克和MODS。

　　少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。

　　2.實驗室檢查

　　(1)血常規(guī)。早期白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細胞、血小板減少。

　　(2)血生化檢查。多有C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高。

　　(3)病原學(xué)及相關(guān)檢測。釆集呼吸道標本送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。

　?、俸怂釞z測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。

　?、诩仔土鞲胁《就ㄓ眯涂乖瓩z測：呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標本檢測核酸。

　?、鄄《痉蛛x：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

　?、苎鍖W(xué)檢測：動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

　　3.胸部影像學(xué)檢查

　　發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨坡璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。

　　4.預(yù)后

　　人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。

　　診斷與鑒別診斷

　　1.診斷

　　(1)流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。

　　(2)診斷標準。

　　①疑似病例：符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學(xué)檢測結(jié)果。

　?、诖_診病例：有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測陽性。

　?、壑匕Y病例：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥病例：

　　主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。

　　次要標準：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa)；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。

　　易發(fā)展為重癥的危險因素：

　　(1)年齡>65歲。

　　(2)合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。

　　(3)發(fā)病后持續(xù)高熱（T>39°C)。

　　(4)淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低。

　　(5)CRP、LDH及CK持續(xù)增高。

　　(6)胸部影像學(xué)提示肺炎快速進展。

　　2.鑒別診斷

　　主要依靠病原學(xué)鑒別診斷。

　　治療

　　1.隔離治療。

　　2.對癥治療。

　　3.抗病毒治療

　　(1)抗病毒藥物使用原則包括：

　?、僭谑褂每共《舅幬镏耙肆羧『粑罉吮荆虎诳共《舅幬飸?yīng)盡早使用，無需等待病原學(xué)檢測結(jié)果。

　　(2)抗病毒藥物

　　神經(jīng)氨酸酶抑制劑：

　?、賷W司他韋：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5?7天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當延長。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥（宜選擇兒童劑型）。

　?、谂晾醉f：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300?600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程5?7天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。

　　③扎那米韋：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時；每次10mg(分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。

　　離子通道M2阻滯劑：

　　目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議使用。

　　4.中醫(yī)藥辨證論治

　　（1）熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。

　　治法：清熱解毒，宣肺止咳。

　　參考處方：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。

　　中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等。

　　中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。

　?。?）熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。

　　參考處方：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。

　　中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

　?。?）以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，宜盡早中醫(yī)治療。

　　5.重癥病例的治療

　　釆取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極釆取相應(yīng)治療。

　　(1)氧療?；颊卟∏槌霈F(xiàn)下列情況之一，應(yīng)進行氧療：

　?、傥諝鈺rSpO2<92%。

　?、诤粑l率增快（呼吸頻率>24bpm)，呼吸困難或窘迫。

　　(2)呼吸功能支持

　　機械通氣：患者經(jīng)氧療2小時，SpO2仍<92%，或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時，宜進行機械通氣治療。

　　無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者，可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣，推薦口鼻面罩。無創(chuàng)通氣治療1?2小時無改善，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。

　　有創(chuàng)正壓通氣：運用ARDS保護性通氣策略，釆用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復(fù)張，嚴重時釆取俯臥位通氣。有條件的可根據(jù)病情選擇體外膜氧合(ECMO)。