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疑似急性卒中患者的院前評估：進一步接近目標人群

2017-02-17 來源：醫(yī)脈通神經(jīng)科  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：早在20年前就提出了一個類似問題，即識別疑似卒中患者并立即轉(zhuǎn)移至有能力行溶栓的機構(gòu)。幾項院前工作被證明是有效的，例如辛辛那提院前卒中量表、洛杉磯院前卒中篩查或面-臂-言語-時間評分（FAST）。不過，即使是現(xiàn)在仍沒有一個可以廣泛使用的統(tǒng)一標準。

　　強有力的證據(jù)表明急性缺血性卒中（AIS）患者迅速接受血栓清除術(shù)治療有很大獲益，這向全世界的院前系統(tǒng)提出了挑戰(zhàn)。雖然高科技血管內(nèi)治療（EVT）適用于少數(shù)患者，但醫(yī)療系統(tǒng)不能錯過任何一個合適人選。最近的數(shù)據(jù)顯示，所有AIS中在入院24小時適合接受溶栓和EVT治療的比率分別為25%和10%。目前醫(yī)護人員、當?shù)蒯t(yī)院和初級卒中中心仍正在努力確定哪些AIS患者可能伴有顱內(nèi)大血管閉塞（LVO），是在前循環(huán)還是后循環(huán)。

　　識別疑似急性卒中患者的新挑戰(zhàn)

　　早在20年前就提出了一個類似問題，即識別疑似卒中患者并立即轉(zhuǎn)移至有能力行溶栓的機構(gòu)。幾項院前工作被證明是有效的，例如辛辛那提院前卒中量表、洛杉磯院前卒中篩查或面-臂-言語-時間評分（FAST）。不過，即使是現(xiàn)在仍沒有一個可以廣泛使用的統(tǒng)一標準。很多院前系統(tǒng)使用簡單的描述性術(shù)語，包括證明上次健康的最晚時間，可能的致殘性神經(jīng)功能缺損、先前有無嚴重的障礙，有無初始癲癇發(fā)作等。不管我們是使用評分還是簡單的描述性術(shù)語，大多數(shù)醫(yī)院都有一個顯著較高的AIS過度診斷率，即在院前階段認為可能需要溶栓治療。

　　至于識別需要EVT治療患者的新挑戰(zhàn)，有一個看似簡單的解決方案：盡快讓患者進行CT/CTA或MR/MRA檢查。這種快速、普遍的診斷選擇應該是所有急性卒中系統(tǒng)的首要任務。但地理和經(jīng)濟挑戰(zhàn)限制了這種影像檢查的應用。

　　觀察急性卒中護理的這張圖片，有幾個重要的因素浮出水面：

　　路徑A：到達無力能溶栓的醫(yī)院：患者應立即送往有能力溶栓的醫(yī)院（路徑A2或A3，轉(zhuǎn)運-治療）。最理想的情況是，接受院前評估的患者應該“繞過”這種不能溶栓的醫(yī)院而直接去有能力溶栓的醫(yī)院（路徑B）或有能力行EVT治療的綜合性卒中中心（路徑C）。

　　路徑B：到達有能力溶栓的醫(yī)院（通常為初級卒中中心）：目前歐洲推薦將患者直接送至有能力溶栓的醫(yī)院。沿著這一路徑，在影像檢查排除顱內(nèi)出血后應立即啟動溶栓治療。一旦溶栓啟動，快速進行動脈影像檢查以識別并轉(zhuǎn)移適合血管內(nèi)治療的患者（治療-轉(zhuǎn)運，路徑B2）。

　　路徑C：將臨床篩選出的患者直接送往有能力行ECT治療的綜合卒中中心可能更快些，這樣LVOs患者獲益的可能更大，盡管這仍需證實。此外，一站式影像-溶栓-EVT的院內(nèi)延遲可能低于影像-治療-轉(zhuǎn)移的途徑。但是，路徑C需要院前組織投入更多工作，而且有能力行EVT的醫(yī)院將會接受顯著更高比例的LVO過度診斷。

　　把握評估量表使用時機，識別EVT最佳人選

　　在卒中救治鏈中有幾個使用臨床量表的時機，也就是圖1中用星號標記出來的地方。為了識別EVT最佳人選，影像檢查前評估應該能夠：

　　避免錯過EVT合適患者，即避免漏診這些患者（假陰性患者）。我們建議旨在將大多數(shù)地區(qū)的漏診率控制在≤10%。

　　避免過度診斷那些不用行EVT治療的患者，即避免血管內(nèi)EVT機構(gòu)過度接診這些患者（假陽性患者）。過度診斷（即動脈影像檢查后不符合治療標準）的適當比率應控制在30%～50%之間，或不超過直接送往血管內(nèi)治療中心的所有患者的一半。

　　Turc等最近在一個獨立的數(shù)據(jù)集中對評估LVO的多個量表進行分析。當優(yōu)化界值（cutoff）使LVO患者的漏診率＜10%時，則當前量表的過度診斷率為46%～100%，后者比率顯然是不能夠接受的?；诿绹鴩⑿l(wèi)生研究院卒中量表的更復雜的評估量表，包括ASTRAL（急性卒中登記和洛桑分析）-閉塞評分（界值為13分，假陽性率為40%），過渡診斷率確實有所下降。由于這需要更專業(yè)的訓練，所以仍不能在院前實現(xiàn)這些評估。

　　這項研究由卒中影像研究（STIR）/虛擬國際卒中試驗檔案（VISTA）組進行，對SITS-IST登記庫中接受再灌注治療患者的LVO預測因素進行分析。研究證實，適當進行幾個簡單的LVO評分（見表1）可以很好的預測LVO。作者發(fā)明的一項新評分（G-FAST）聯(lián)合FAST和凝視偏差（gazedeviation），似乎與所有的國立衛(wèi)生研究院卒中量表一樣有效。然而，考慮到漏診率控制在約10%（假陰性率10%），作者表示所有評分都有顯著的過度診斷率。就像作者所顯示的那樣，選擇增加評分界值降低過度診斷率，則LVO漏診風險就會增加。我們似乎需要利用所有院前評分標準設定一個特定的過度診斷和漏診比率，就像我們已經(jīng)制定的院前篩選溶栓治療的過程。

　　利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)，每個卒中分類系統(tǒng)應選擇其醫(yī)護人員和非卒中醫(yī)生偏愛的簡單評分。此外，這種評分一旦使用，其界值應該適應當?shù)氐那闆r和資源。沒有直接看到動脈影像結(jié)果的訓練有素的卒中醫(yī)生利用更復發(fā)的LVO評分能夠提高分類精確度，如NIHSS、RACE（快速動脈閉塞評估）或ASTRAL-閉塞評分（見表1）。然而，這些評分并不應轉(zhuǎn)移我們快速行動脈影像檢查的工作，因為這是所有接診卒中患者醫(yī)院和移動卒中單元的護理標準。

　　進一步研究的方向？

　　進一步的研究應該往哪兒走？首先，我們應該繼續(xù)從事院前LVO評分工作，追求達到表2中列舉的具有挑戰(zhàn)性的標準，例如在院前對未經(jīng)篩選的疑似AIS患者進行外部檢查。其次，必須分析真實世界中這些評分使用的影響，像最近Mohamad等進行的研究。他們表示，在一項回顧性前后對照研究中，聯(lián)合使用4個項目對直接到有能力行EVT中心就診的患者進行分類可以降低治療延遲和提高預后。第三，應基于院前LVO評分進行比較治療-轉(zhuǎn)運和直接治療的對照試驗。

　　最后，我們可能需要調(diào)整我們的研究目標：而不是只針對LVO，我們應該研發(fā)院前評分來識別那些可能對EVT響應的LVO患者。伴有更少的并存病、較少的代謝紊亂和有利的TRAIT影像情況（治療相關(guān)急性影像目標）的患者，其治療反應可能更好。后者包括較好的側(cè)枝循環(huán)、較小的缺血核心區(qū)和顯著的不匹配等。TRAIT有利患者的治療反應可能不受時間的影響。因此，未來研究應該尋找能夠識別≤24小時對EVT中度至高度響應的LVO患者的院前評分，而不是只局限于識別短時間窗內(nèi)響應的LVO患者，如0至6小時。

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