國務(wù)院辦公廳公布了《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，推出了許多促進醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的措施，也得到了社會的諸多評論。我對賽柏藍此前文章《國務(wù)院發(fā)文！醫(yī)院藥品“二次議價”大放開》（點擊查看）的評論有不同看法，與作者觀滄海商榷。

　　評論的依據(jù)是國辦文件中的一句話：“在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購。”

　　評論認為，允許醫(yī)院“聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購”，相當(dāng)于賦予了各地醫(yī)院可以名正言順地進行藥品采購自主議價，即通常所稱的二次議價的合法權(quán)利。所以，得出結(jié)論：這條規(guī)定放開了以前“禁止醫(yī)院采購藥品二次議價”的禁令。

　　國辦文件的部門實施細則還沒有出來，是不是這樣理解、貫徹，尚待觀察，我這里只就理論上做一個探討。

　　▍從文理上分析

　　“允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購”這句話明確了幾點：

　　一是認可了省級藥品集中采購平臺在藥品集中采購中所起的作用；

　　二是允許醫(yī)院可以直接在這個采購平臺上采購，醫(yī)院不必一定要另覓采購平臺；

　　三是允許醫(yī)院聯(lián)合采購，即醫(yī)聯(lián)體（也即法人聯(lián)合體）采購；四是允許醫(yī)院帶量、帶預(yù)算采購，不允許簽訂不帶量的采購合同，不允許沒有預(yù)算的“空手套白狼”。

　　但這句話沒有明確：這種采購是執(zhí)行還是不執(zhí)行先前省級藥品集中采購所確定的中標(biāo)價，這就需要等待相關(guān)部門的實施細則作進一步的規(guī)定。

　　其實，這句話的關(guān)鍵三個詞：聯(lián)合、帶量、帶預(yù)算，恰恰是原先集中采購招投標(biāo)所沒有的內(nèi)容。原先藥品集中采購招投標(biāo)是：主體不明確、投標(biāo)價格和中標(biāo)價格不帶量、中標(biāo)之后采購不落實。國辦文件并沒有說“聯(lián)合帶量定價、帶預(yù)算采購”，恐怕就是因為定價是招投標(biāo)已經(jīng)做完了的事。國辦文件對省級藥品集中采購平臺的態(tài)度是完善而不是推翻。

　　▍從法理上分析

　　政府有關(guān)機構(gòu)主持的藥品集中采購招投標(biāo)，理應(yīng)遵守《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》。即使把這種采購視作為政府采購，那么，由于《中華人民共和國政府采購法》第四條規(guī)定“政府采購工程進行招標(biāo)投標(biāo)的，適用招標(biāo)投標(biāo)法。”，也應(yīng)該遵守《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》。而法律對經(jīng)過招投標(biāo)確定的中標(biāo)價，是依法予以保護的。

　　對法律的明確規(guī)定，國務(wù)院辦公廳不可能視而不見，更不可能不做解釋就隨隨便便地不予遵守。從這個角度講，除非不搞招投標(biāo)，只要藥品招投標(biāo)依然在進行，它所形成的中標(biāo)價，就不應(yīng)該被摒棄！

　　▍從道理上分析

　　贊成二次議價的觀點，都著眼于“議價”而非“二次”：

　　一是認為醫(yī)院是采購主體，被迫接受政府相關(guān)機構(gòu)主持的集中采購招投標(biāo)的中標(biāo)價格，心有不甘；二是認為醫(yī)院在采購過程中可以把實際采購價格再次降下來，為什么不讓？三是議下來的差價，可以上繳財政，再以獎勵或補償?shù)姆绞椒颠€醫(yī)院，既與回扣賄賂劃清界限，也彌補了醫(yī)院的經(jīng)費不足，顯示了醫(yī)院議價的大公無私。

　　這些道理，筆者完全贊成、從不反對。因為這體現(xiàn)了議價的價值。問題是，這些道理是建立在推翻受法律保護的招投標(biāo)中標(biāo)價的基礎(chǔ)之上的，法律基礎(chǔ)一旦不存在，自然地動山搖，什么道理也不存在了。

　　法律是國家的意志，源于道理而高于道理。在立法過程中，自然要說理、辨理、以理服人、以理成法，但是，一旦形成了法律，法律就是最高的道理、最大的道理。非經(jīng)法定程序，任何人不得以任何“道理”推翻、回避、曲解、無視法律規(guī)定。

　　那么，怎么樣才能對二次議價留其精華、棄其糟粕呢？

　　議價是市場經(jīng)濟條件下價格確定的一種基本方式。買賣雙方開始可以“漫天要價、就地還錢”，經(jīng)過討價還價，最終以雙方都可以接受的價格成交。而藥品招投標(biāo)后特定的二次議價，是在政府招投標(biāo)確定中標(biāo)價后再就中標(biāo)價進行議價，這就不同于一般的議價。

　　所以，事情壞就壞在“二次”上，藥企的抱怨，醫(yī)院的委屈，政府部門的不公、法律的無奈，都不是源于“議價”而是源于“二次”。

　　為了使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用，在藥品價格的確定上，當(dāng)然可以采用議價的方式，但必須與二次劃清界限。

　　具體取消二次的辦法有兩種：

　　一是取消第二次。就是現(xiàn)在采用的省級藥品集中采購辦法，但招投標(biāo)時組織醫(yī)院以議價的方式確定中標(biāo)價，并作為最終采購價。醫(yī)院參與了，自然接受這個價格，也就不必二次議價。

　　二是取消第一次。省級藥品集中采購中心退出藥品招投標(biāo)，重新確定招標(biāo)主體，由醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體自行招標(biāo)，招標(biāo)、投標(biāo)雙方按照《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》嚴格履行程序，確定一個與采購量掛鉤的中標(biāo)價，雙方依此簽訂和履行合同。