2016年12月，國際神經(jīng)精神藥理學(xué)會（ICNP）發(fā)布了成人雙相障礙治療指南（CINP-BD-2017）。該指南在追尋最新循證學(xué)證據(jù)的同時，高度兼顧了臨床實(shí)用性，為雙相障礙每一時相制訂了五步治療流程，以下為激越、妊娠及哺乳、共病軀體情況的處理。

　　激越

　　雙相障礙患者的激越最常見于急性躁狂及混合發(fā)作期，但在抑郁發(fā)作期間也并不鮮見，尤其是混合抑郁狀態(tài)。激越的出現(xiàn)對治療構(gòu)成了阻礙，干擾醫(yī)患治療聯(lián)盟的建立，危害患者及他人的安全。

　　在用藥前，首先應(yīng)為患者提供安靜的環(huán)境，減少外界刺激，努力獲取患者對治療的合作。若上述手段宣告失敗，則可能需要在遵守當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的基礎(chǔ)上給予非自愿治療。針對雙相障礙患者，擁有豐富循證學(xué)證據(jù)的治療手段包括：

　　肌注氟哌啶醇（5-10mg），注射時間為第0、30及60分鐘；

　　肌注奧氮平（前兩針10mg，第三針5mg）；

　　吸入洛沙平5mg或10mg，24小時內(nèi)給藥一次。

　　上述抗精神病藥可聯(lián)用：

　　氯硝西泮注射（1-2mg），注射時間為第0、30及60分鐘；

　　勞拉西泮注射（前兩針2mg，第三針1mg）；若患者可接受口服藥物治療，以及醫(yī)生希望避免注射，則可考慮單用口服抗精神病藥，或與口服苯二氮？聯(lián)合應(yīng)用。也可考慮丙戊酸鹽負(fù)荷量20-30mg/kg/d。

　　另外，注射與口服藥物也可聯(lián)合應(yīng)用。原則上，針對急診雙相障礙患者，應(yīng)避免單用苯二氮？治療。

　　妊娠及哺乳

　　鑒于約一半的妊娠發(fā)生于計(jì)劃之外，針對雙相障礙女性患者的心理教育不僅應(yīng)包括疾病本身，還應(yīng)包括避孕、妊娠、產(chǎn)后、哺乳及藥物的影響等。

　　應(yīng)盡早與患者及其配偶探討藥物治療的利弊。原則上若有可能，妊娠期應(yīng)暫停維持治療，尤其是孕早期（0-3月）；然而，并非所有患者均可這樣操作，尤其是復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者。目前尚無對照研究提示哪種治療更有效及安全，但孕早期應(yīng)盡可能避免藥物治療，病情嚴(yán)重者可考慮ECT治療。

　　若決定用藥，由于妊娠相關(guān)的生理學(xué)變化，一些患者可能需要較非妊娠時更高的劑量，而臨近妊娠的最后幾周則建議降低藥物劑量。目前已知具有致畸性的雙相障礙常用藥物包括鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平及拉莫三嗪（＞200mg/d）：

　　所有患者均應(yīng)避免使用丙戊酸鹽及卡馬西平。

　　鋰鹽的心臟致畸性在過去被高估；若患者簽署知情同意，則可考慮使用。

　　盡管證據(jù)仍較有限，但非典型抗精神病藥及拉莫三嗪（＜200mg/d）單藥治療是合理的。

　　由于相對安全且無已知致畸性，ECT始終是重要選項(xiàng)。

　　鑒于產(chǎn)后復(fù)發(fā)風(fēng)險很高，分娩后應(yīng)第一時間啟動維持治療；此外還應(yīng)避免哺乳，因?yàn)榇蟛糠炙幬锟山?jīng)由乳汁分泌。一些患者可能選擇哺乳，但必須經(jīng)過細(xì)致的利弊分析，并對嬰兒開展密切監(jiān)測；此種情況下，應(yīng)考慮使用短半衰期藥物，并在哺乳后服用，以降低嬰兒暴露于藥物的水平。在證據(jù)相對較少的情況下，雙丙戊酸鈉和卡馬西平較鋰鹽更合適。

　　軀體問題

　　雙相障礙患者可能存在一系列軀體問題，原因很多且難以厘清，包括生活方式及藥物效應(yīng)等。

　　食欲及體重增加在雙相障礙患者中較常見。對于年輕女性患者而言，體重增加常令人不愉快，導(dǎo)致治療依從性差。糖尿病可能是體重增加的結(jié)果，而某些藥物可繞過體重增加的介導(dǎo)機(jī)制直接導(dǎo)致糖尿病。啟動治療前，存在糖尿病高危因素的患者應(yīng)全面評估糖尿病、高血壓及血脂異常風(fēng)險，并在治療過程中周期性復(fù)查。維持治療過程中應(yīng)監(jiān)測多飲、多尿及多食等癥狀，必要時開始治療并換藥。

　　鋰鹽的嚴(yán)重副作用主要為腎及甲狀腺毒性，應(yīng)逐漸滴定加量，并與食物同服，以降低惡心風(fēng)險；每年應(yīng)至少復(fù)查一次腎小球?yàn)V過率及甲狀腺功能。