有關(guān)高血壓治療目標(biāo)值的爭(zhēng)論已經(jīng)持續(xù)數(shù)年。這場(chǎng)爭(zhēng)論因JNC8的發(fā)表而觸發(fā)，而SPRINT試驗(yàn)的“詭異”結(jié)果給臨床醫(yī)師們帶來更多的困惑。

　　回眸歷史：血壓目標(biāo)值是一個(gè)浮動(dòng)的靶標(biāo)

　　過去100年中，隨著人們對(duì)高血壓危害性的深入認(rèn)識(shí)和有效降壓藥物的不斷問世，血壓目標(biāo)值逐漸下調(diào)。1988年美國(guó)第4版高血壓指南提出高血壓治療目標(biāo)值為＜140/90mmHg，得到全球認(rèn)可。隨后雖然不時(shí)有專家呼吁進(jìn)一步調(diào)低血壓目標(biāo)值，但缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果的支持。2013年底，JNC8發(fā)表，建議對(duì)不合并糖尿病或慢性腎病的60歲以上患者，將收縮壓（SBP）目標(biāo)值上調(diào)為＜150mmHg。該建議基于循證醫(yī)學(xué)，但曲高和寡，遭到許多專家批評(píng)，認(rèn)為這將導(dǎo)致高血壓控制不力，增加心血管病事件特別是卒中的風(fēng)險(xiǎn)。2015年底，SPRINT試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表，顯示強(qiáng)化降壓組（SBP＜120mmHg）患者的主要心血管病事件發(fā)生率和全因死亡率均顯著低于常規(guī)降壓組（SBP＜140mmHg）。依據(jù)這些轟動(dòng)一時(shí)的結(jié)果，有專家建議立即修改指南和大幅度下調(diào)血壓目標(biāo)值；2016版加拿大高血壓指南直接推薦對(duì)75歲以上老人等高危人群考慮降壓至SBP≤120mmHg。

　　關(guān)于SPRINT試驗(yàn)的幾個(gè)問題

　　然而，SPRINT試驗(yàn)有一些不尋常的發(fā)現(xiàn)，包括：①?gòu)?qiáng)化組平均僅用2.8個(gè)藥物就使SBP降至121.5mmHg；②強(qiáng)化組僅多用1個(gè)藥就使SBP比常規(guī)組降低14.8mmHg；③強(qiáng)化降壓不能降低卒中發(fā)生率。此外，試驗(yàn)方案還規(guī)定：基線SBP為130~134mmHg的患者在分入常規(guī)組后，需通過調(diào)整藥物使SBP維持在≥135mmHg。這種做法不僅有違背倫理之嫌，還會(huì)放大強(qiáng)化組的治療效益。

　　SPRINT試驗(yàn)采用與眾不同的血壓測(cè)量方法但秘而不宣，直到歐洲專家發(fā)現(xiàn)后才勉強(qiáng)承認(rèn)。其測(cè)壓過程是讓患者在安靜房間內(nèi)靜坐5分鐘，然后用全自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)壓3次取平均值，全程沒有醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)。這種方法或能更好地排除白大衣效應(yīng)，但與當(dāng)前臨床實(shí)踐和既往臨床試驗(yàn)明顯不同，缺乏可比性。歐美兩項(xiàng)研究顯示，SPRINT試驗(yàn)所用方法測(cè)量的SBP較常規(guī)診室血壓測(cè)量值降低12.7~15.0mmHg，按此校正，則SPRINT試驗(yàn)中強(qiáng)化組和常規(guī)組的治療后平均診室SBP分別為136.5mmHg和149.6mmHg。SPRINT試驗(yàn)方法測(cè)量的SBP較家庭自測(cè)血壓降低10.0mmHg，按此校正，SPRINT試驗(yàn)中強(qiáng)化組和常規(guī)組的治療后家庭血壓SBP平均值分別為131.5mmHg和144.6mmHg。因此，按照目前的高血壓評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，SPRINT試驗(yàn)中的所謂強(qiáng)化降壓組并沒有接受真正的強(qiáng)化治療，SPRINT試驗(yàn)不能證明強(qiáng)化降壓帶來更多臨床獲益。

　　近期新指南觀點(diǎn)

　　SPRINT試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表之后，新的臨床試驗(yàn)例如HOPE-3以及幾項(xiàng)既往隨機(jī)臨床試驗(yàn)的再分析結(jié)果均提示，降壓治療有利于基線SBP＞140mmHg的患者，但SBP降至＜130mmHg不能進(jìn)一步獲益。2016版歐洲心血管病預(yù)防指南重申，＜60歲患者的血壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg，60歲以上患者的SBP目標(biāo)值為140~150mmHg。美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）與美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAFP）聯(lián)合發(fā)布的年齡≥60歲成年高血壓藥物治療新指南提出以下推薦：①為降低死亡、卒中和心臟病事件的風(fēng)險(xiǎn)，推薦對(duì)SBP≥150mmHg的≥60歲患者啟動(dòng)降壓治療，目標(biāo)值是SBP＜150mmHg（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)水平）；②為降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，推薦對(duì)有卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史的≥60歲患者考慮啟動(dòng)或加強(qiáng)降壓藥物治療，目標(biāo)值是SBP＜140mmHg（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)水平）；③為降低卒中或心臟病事件的風(fēng)險(xiǎn)，推薦在個(gè)體化評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，對(duì)≥60歲的心血管病高危患者考慮啟動(dòng)或加強(qiáng)降壓藥物治療，目標(biāo)值是SBP＜140mmHg（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)水平）。

　　適合我國(guó)的降壓目標(biāo)值

　　令人欣慰的是，上述高血壓治療目標(biāo)值的爭(zhēng)論并沒有明顯影響我國(guó)的臨床實(shí)踐。與某些歐美專家匆忙表態(tài)和左右搖擺的做法不同，我國(guó)專家相對(duì)淡定、有大局觀和不輕易跟風(fēng)，認(rèn)為當(dāng)前我國(guó)高血壓防治工作的重點(diǎn)是降壓達(dá)標(biāo)，而強(qiáng)化降壓應(yīng)該緩行?！吨袊?guó)高血壓防治指南（2010版）》推薦的血壓目標(biāo)值仍然有效：一般高血壓患者＜140/90mmHg；65歲及以上老年人＜150/90mmHg，如能耐受可降至＜140/90mmHg；80歲以上高齡老人＜150/90mmHg。

　　筆者的觀點(diǎn)是：大多數(shù)高血壓患者的SBP目標(biāo)值為130~139mmHg，以下兩種情況可考慮更低一些：①用藥后輕易達(dá)到目標(biāo)值而無(wú)不適的患者，可酌情進(jìn)一步降至＜130mmHg；②用藥后輕易降至＜130mmHg而無(wú)不適的患者，可繼續(xù)用藥，無(wú)需放松降壓治療。