顱內(nèi)出血病情兇險，并且有著年輕化的發(fā)展趨勢。盡管目前抗高血壓治療普及度有所擴大，但顱內(nèi)出血的發(fā)病率并沒有明顯下降。對于這類重癥患者，應當給予非手術治療以充分的重視。本文將對相關專家意見進行介紹。

　　急性非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血不僅病情復雜病因多樣，與其他亞型的顱內(nèi)出血相比，是癥狀最重、治療率最低，且發(fā)生率和治療方案多種多樣的一種顱內(nèi)出血亞型。顱內(nèi)出血一個月內(nèi)的死亡率為40%，其中半數(shù)發(fā)生在發(fā)病的前幾天。

　　雖然在每年新增的卒中患者中，顱內(nèi)出血占1/5，但這種疾病在發(fā)展中國家更常見，尤其是高血壓高發(fā)地區(qū)，以及有不明確基因傾向和環(huán)境高危因素（如高鹽飲食）的亞洲地區(qū)，并對勞動力造成了重要影響。長期抗高血壓治療的依從性差、人口老齡化進展以及抗栓藥物影響均可能是顱內(nèi)出血發(fā)病率居高不下的重要原因。

　　不過，新的證據(jù)表明，積極的護理方式和一些具體的治療方案有助于改善患者預后。世界各地的減壓手術情況有所不同，是否要對患者進行減壓手術取決于手術的可操作性、耐受性及其適應證，但這并不能表明患者可以從中達到最大獲益。因此，顱內(nèi)出血的藥物管理作為基礎支持治療，應包括確?；颊邲]有需要治療的結構性病灶，并且血壓及其他生理參數(shù)控制良好，以及對并發(fā)癥的處理、早期康復和有效的二級預防。

　　顱內(nèi)出血患者管理流程

　　CT平掃是明確顱內(nèi)出血初步診斷的最佳方法，但在判斷潛在病灶方面作用有限。對于無高血壓病史、藥物濫用史等誘發(fā)因素的年輕患者，以及具有非典型的深部或腦葉出血，并伴有不成比例的量的蛛網(wǎng)膜下腔出血或周圍水腫時，應當考慮繼發(fā)性病因的顱內(nèi)出血。

　　下一步應通過CT和MRI診斷是否有顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈血管畸形、硬腦膜動靜脈瘺、腦海綿狀血管瘤以及腦靜脈竇血栓等血管異常。根據(jù)臨床特征及相關檢查，這些異常可在隨訪早期發(fā)現(xiàn)。然而，在有較大血腫的患者中，一些小血管異常可能會漏診。MRI呈現(xiàn)出的顱內(nèi)小出血灶對于治療的指導意義目前尚不清楚。傳統(tǒng)意義上的顱內(nèi)血管造影通常用于高度懷疑血管畸形或介入治療時。

　　與缺血性腦卒中類似，由于顱內(nèi)出血患者狀態(tài)很不穩(wěn)定，可能迅速出現(xiàn)惡化，在影像學確診后需要迅速做出評估。意識喪失是顱內(nèi)出血的一個突出特征，這使得臨床醫(yī)生對患者的神經(jīng)損傷進行評估（如使用NIHSS評分）的難度加大。

　　使用格拉斯哥昏迷評分，加之以關鍵的具有預測意義的成像特征，包括血腫位置、血腫體積、腦室內(nèi)出血的有無及擴展情況，結合征象的出現(xiàn)時間，可以較好地對患者進行分類。目前已有多種用于顱內(nèi)出血嚴重性評估的量表可以使用。

　　近年來，人們開始關注血腫的形態(tài)學變化（如漩渦狀、不規(guī)則形態(tài)、液平面），以及一些“斑點征”（即在強化CT上血腫邊緣可見到點狀或片狀滲出），這些征象意味著患者持續(xù)出血、血腫擴大和預后不良。前一項特征可以應用于日常檢查，而后一項特征則僅局限于設備配置較高的醫(yī)院。

　　由于顱內(nèi)出血患者發(fā)病期較難做出準確的預后評估，并且有證據(jù)表明，過早執(zhí)行“放棄復蘇”或“停止監(jiān)護”等指令是死亡率的獨立預測因素，因此除非有特殊的臨床情況，如大面積顱內(nèi)出血伴深昏迷，或合并有癡呆晚期或惡性腫瘤晚期，積極的治療是有必要的。這也為控制患者病情、預防可能的并發(fā)癥爭取了時間，并可使其家屬獲得更多咨詢機會。

　　積極的護理可包括監(jiān)護以及對神經(jīng)損害和不良預后的及時干預，這需要安排在重癥監(jiān)護病房或者加護病房等地進行。根據(jù)神經(jīng)損傷類型及嚴重程度，有序的急性卒中病房護理可以使患者受益。

　　當高度懷疑患者存在血管畸形，但在急性期無相應影像學表現(xiàn)時，應在血腫重吸收的1～3個月內(nèi)復查。雖然早期活動有利于患者恢復，但是要注意患者可能會出現(xiàn)血壓波動和直立性低血壓等不良反應。

　　具體管理建議

　　影像學檢查

　　在通過CT平掃確診顱內(nèi)出血后，患者應被收入卒中病房并行積極治療計劃。診斷顱內(nèi)出血需要行腦血管成像以排除腦血管畸形。

　　血壓控制及其他生理指標變化

　　收縮壓＞160mmHg的顱內(nèi)出血患者需要進行緊急降壓治療，應選擇安全且易于滴定的方式。在首個24小時內(nèi)，理想的收縮壓目標為130～139mmHg，并應在接下來的幾天內(nèi)控制在該水平。伴有中重度高血糖的顱內(nèi)出血患者應注射胰島素。此外還要注意患者早期的營養(yǎng)補充，以及對高熱的及時治療。

　　常見并發(fā)癥的處理

　　伴有持續(xù)性或重型癲癇的顱內(nèi)出血患者需要及時治療，但應避免預防性應用抗癲癇藥物。在所有病情穩(wěn)定的患者中，都應間歇性使用肢體循環(huán)促進裝置，并使用預防劑量的肝素或類肝素以預防靜脈血栓栓塞。在進行有創(chuàng)檢查或減壓手術前，應先通過無創(chuàng)方式降低顱內(nèi)壓。

　　抗栓相關性顱內(nèi)出血的校正治療方案

　　抗凝功能低下的顱內(nèi)出血患者應避免使用止血藥物和輸血小板。維生素K相關性顱內(nèi)出血患者應進行凝血酶原濃縮復合物輸注，以及靜脈補充維生素K的緊急拮抗治療。使用口服抗凝藥的患者應使用選擇性拮抗劑進行拮抗治療。

　　小結

　　顱內(nèi)出血是一項重要的健康負擔，特別是對于高血壓流行區(qū)的發(fā)展中國家。除了盡可能早地控制血壓升高和高血糖，目前尚無切實的藥物治療方式。顱內(nèi)出血的處理主要包括全面而積極的神經(jīng)學監(jiān)護、早期診斷以及并發(fā)癥的處理。由于目前仍然缺乏隨機對照試驗的數(shù)據(jù)，部分處理多基于臨床經(jīng)驗。當患者病情穩(wěn)定后，早期康復可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進正?；顒拥幕貜?。長期而良好的血壓控制，是降低復發(fā)性顱內(nèi)出血和其他心血管疾病風險最重要的方案。