鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床最重要的致病菌之一，其分離率、感染率、耐藥性均呈上升趨勢(shì)，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，更是目前我國最重要的“超級(jí)細(xì)菌”，臨床醫(yī)生在鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑。為提高鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控水平，遏制我國鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性和感染流行的快速增長，2012年我國相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家完成了《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》（以下簡稱共識(shí)）。該共識(shí)總結(jié)了我國絕大多數(shù)權(quán)威專家對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控的寶貴經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國多重耐藥菌的診治與防控做出引領(lǐng)和示范。共識(shí)發(fā)表后得到了國內(nèi)專家的認(rèn)可和好評(píng)，本文旨在介紹該共識(shí)的主要內(nèi)容，就共識(shí)發(fā)表后鮑曼不動(dòng)桿菌診治方面的新進(jìn)展做進(jìn)一步解讀。

　　關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性的定義

　　共識(shí)對(duì)多重耐藥不動(dòng)桿菌、廣泛耐藥不動(dòng)桿菌、全耐藥菌不動(dòng)桿菌名稱進(jìn)行了規(guī)范闡述。多重耐藥不動(dòng)桿菌（multidrug-resistantacinetobacter，MDR）是指潛在對(duì)該菌有抗菌活性的三類及以上抗菌藥物耐藥；廣泛耐藥菌（extensivelydrugresistantacinetobacter，XDR）是指僅對(duì)替加環(huán)素和/或多黏菌素敏感的菌株；全耐藥菌（pandrugresistantacinetobacter，PDR）則指對(duì)目前我國所能獲得的所有抗菌藥物均耐藥的菌株。對(duì)于PDR細(xì)菌，國內(nèi)文獻(xiàn)偶有翻譯為泛耐藥菌的。對(duì)于XDR細(xì)菌的稱呼，國外有表述為extremelydrugresistant，國內(nèi)翻譯為極端耐藥菌，定義基本類同于全耐藥菌。

　　我國不動(dòng)桿菌的流行病學(xué)

　　鮑曼不動(dòng)桿菌可引起醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等。根據(jù)CHINET連續(xù)的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，不動(dòng)桿菌位于我國大型教學(xué)醫(yī)院臨床分離革蘭陰性菌第三位。2006年不動(dòng)桿菌占所有臨床分離菌的8.8%，2010年約占11.5%，2012年約占12%，呈上升趨勢(shì)。不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染最常見的部位是肺部，2010年CHINET監(jiān)測(cè)提示不動(dòng)桿菌占所有呼吸道標(biāo)本分離革蘭陰性菌的19.4%，不動(dòng)桿菌位居腦脊液及其他無菌體液分離革蘭陰性菌的第一位，分離率為7.2%，占血流感染革蘭陰性菌的3.9%，傷口膿液分離革蘭陰性菌的7.2%，尿液分離革蘭陰性菌的2.7%，腹腔感染分離菌的4.2%。

　　不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥率高，尤其突出地表現(xiàn)為對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率的快速上升，2005年對(duì)亞胺培南耐藥率31%，2010年上升至41.4%，2012年則為56.8%。2012年鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星和米諾環(huán)素的耐藥率分別為33.0%、40.2%、45.5%和42.2%外，對(duì)其他測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均＞50.0%，對(duì)多黏菌素B和多黏菌素E的敏感率均＞90.0%。2011年僅對(duì)多黏菌素敏感的菌株占所分離不動(dòng)桿菌的21.7%。2011年中國13家教學(xué)醫(yī)院院內(nèi)感染常見疾病病原菌耐藥性分析顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素的體外敏感率79.8%。

　　感染病原學(xué)診斷

　　鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植。采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染。盡量提高痰標(biāo)本質(zhì)量，痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢，判斷痰標(biāo)本是否合格，同時(shí)注意有無白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài)。呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值。

　　目前，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室采用傳統(tǒng)的生化試驗(yàn)和自動(dòng)化細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（如API20NE、Vitek2、Phoenix和MicroScanWalkAway等）鑒定不動(dòng)桿菌，由于鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、不動(dòng)桿菌基因型3和不動(dòng)桿菌基因型13TU生化表型十分接近，很難區(qū)分，通常都鑒定并報(bào)告為醋酸鈣不動(dòng)桿菌-鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合體，部分醫(yī)院則直接報(bào)告為鮑曼不動(dòng)桿菌。因此，目前臨床報(bào)告的鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)際為“鮑曼不動(dòng)桿菌群”。“鮑曼不動(dòng)桿菌群”的四種菌種致病力、耐藥性相近，臨床診斷和治療相似。

　　根據(jù)美國臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)CLSI規(guī)定，不動(dòng)桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗(yàn)可采用K-B紙片擴(kuò)散法或MIC法。對(duì)于泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDRAB）或全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRAB）菌株建議采用MIC法測(cè)定藥物敏感性，給臨床提供更有價(jià)值的用藥參考。對(duì)于XDRAB或TORAB感染，推薦根據(jù)臨床需要進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，如瓊脂棋盤稀釋法可精確判斷兩藥是否有協(xié)同、相加或拮抗作用，但該方法較為繁瑣；也可采用K-B法，將待測(cè)藥敏紙片放置相鄰、距離合適的位置，次日觀察兩個(gè)紙片間抑菌圈是否有擴(kuò)大；或用Etest法，把Etest條在合適的位置交叉疊放，可粗略觀察藥物間是否有協(xié)同作用。聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。

　　感染治療

　　1.鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則

　　應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)。主要原則有：①根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50%或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物；②聯(lián)合用藥，特別是對(duì)于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥；③通常需用較大劑量；④療程常需較長；⑤根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案；⑥肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；⑦混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌；⑧常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。

　　2.治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物

　　舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶抑制劑與β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑因β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌具抗菌作用，故含舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具有良好的抗菌活性，舒巴坦的常用劑量4.0g/d，對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）、XDRAB、PDRAB感染國外推薦可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次給藥。頭孢哌酮與舒巴坦在體外對(duì)不動(dòng)桿菌存在協(xié)同抗菌活性，敏感性優(yōu)于氨芐西林/舒巴坦，故國內(nèi)將其作為不動(dòng)桿菌感染重要的治療藥物。

　　碳青霉烯類抗生素包括亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染。亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g，q8h或1.0g，q6h，靜脈滴注。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)，美羅培南劑量可增至2.0g，q8h。

　　多黏菌素國內(nèi)該類藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少。國外臨床應(yīng)用的多為多黏菌素E，可用于XDR-AB、PDRAB感染的治療，推薦的劑量為每天2.5～5mg/kg或每天200～400萬U（100萬U相當(dāng)于多黏菌素E甲磺酸鹽80mg），分2～4次靜脈滴注。國外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌易對(duì)多黏菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對(duì)其他抗菌藥物的敏感性，因此多黏菌素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對(duì)于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測(cè)。

　　替加環(huán)素體外研究發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素對(duì)不動(dòng)桿菌敏感率高，可用于廣泛耐藥不動(dòng)桿菌的治療。早期研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)全球分離的碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的MIC90為2mg/L。替加環(huán)素的臨床療效與MIC值相關(guān)，對(duì)于MIC值≥1mg/L的不動(dòng)桿菌感染應(yīng)該加量（200mg每天一次，或100mg，q12h）或者聯(lián)合治療，加量治療可能增加患者消化道不良反應(yīng)，聯(lián)合治療宜根據(jù)體外藥敏選用MIC值較低的藥物。

　　四環(huán)素類抗菌藥物美國FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療，給藥方案為米諾環(huán)素100mg，q12h靜脈滴注，但臨床資料不多。國內(nèi)目前無米諾環(huán)素針劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mg，q12h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。

　　氨基糖苷類抗生素這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染。國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天15～20mg/kg，國內(nèi)常用0.6g每天一次靜脈滴注給藥，對(duì)于嚴(yán)重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g每天一次給藥。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測(cè)血藥濃度。

　　其他對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具抗菌活性的其他抗菌藥物尚有：喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟，其他β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦，但耐藥率高，達(dá)64.1%～68.3%，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用。

　　3.鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇

　　非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物。

　　MDRAB感染根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。

　　XDRAB感染常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；②以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素；③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。上述方案中，國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案和以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案，臨床有治療成功病例，但缺乏大規(guī)模臨床研究。

　　PDRAB感染常需通過聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案，也可結(jié)合抗菌藥物PK/PD參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。

　　主要感染類型與診治

　　鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎主要發(fā)生在ICU病房有機(jī)械通氣的患者。呼吸道標(biāo)本分離的鮑曼不動(dòng)桿菌需要區(qū)別定植菌還是感染菌。判斷鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染，除了有細(xì)菌感染的一般表現(xiàn)（如發(fā)熱，白細(xì)胞及/或中性分類、C-反應(yīng)蛋白增高）以外，應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)：①與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的，或持續(xù)的，或加重的肺部滲出、浸潤、實(shí)變；②宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等；③正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)相符合；④從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見等，評(píng)價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；⑤2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動(dòng)桿菌生長或鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長。對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規(guī)范，應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善，而非細(xì)菌學(xué)的清除，有學(xué)者推薦療程不小于2周。

　　鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10～14天；若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長療程（感染性心內(nèi)膜炎4～6周，骨髓炎6～8周，感染性血栓性靜脈炎4～6周）。所有血流感染患者，均應(yīng)排查可能的來源。導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)管，特別是短期留置導(dǎo)管及分離菌株為耐藥菌時(shí)。對(duì)裝有起搏器或植入性除顫器、人工心臟瓣膜的患者以及敏感抗菌藥物治療并拔除導(dǎo)管后仍表現(xiàn)為持續(xù)性菌血癥和（或）發(fā)熱的，應(yīng)查找感染遷徙灶。外科治療也是處理嚴(yán)重并發(fā)癥的手段之，如感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時(shí)應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。

　　鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染的抗菌治療需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感、易透過血-腦脊液屏障的抗菌藥物。如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要4～6周。

　　鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染臨床上可表現(xiàn)為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、膽道感染、腹腔膿腫、胰腺炎、肝膿腫等。腹腔引流液培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌首先需明確致病菌還是定植菌?；颊哂懈骨恢霉埽璞M早拔除，若無臨床及實(shí)驗(yàn)室感染依據(jù)一般不推薦抗菌藥物治療。腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔。

　　鮑曼不動(dòng)桿菌的泌尿系統(tǒng)感染可包括急性腎盂腎炎、急性膀胱炎等，并可繼發(fā)附睪炎、前列腺炎、菌血癥。鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系感染抗菌藥物療程應(yīng)區(qū)分對(duì)治療的反應(yīng)及是否有導(dǎo)尿管植入：如果起始治療后癥狀明顯改善，一般抗菌藥物使用7天；對(duì)于導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染，如果起始治療反應(yīng)相對(duì)延遲，一般推薦10～14天，甚至需要21天；如臨床治療效果不佳，除反復(fù)留取尿培養(yǎng)指導(dǎo)抗菌藥物調(diào)整外，需進(jìn)一步加強(qiáng)引流，尋找及去除尿路梗阻性因素，并明確是否繼發(fā)菌血癥。

　　革蘭陰性桿菌引起的皮膚軟組織感染并非常見，其中又以腸桿菌科細(xì)菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌較少見。單純性感染（如單個(gè)癤或毛囊炎)簡單外科處理即可，復(fù)雜性感染應(yīng)選擇敏感并且局部濃度高的藥物（如敏感的β內(nèi)酰胺類抗生素），必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)。

　　鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染防控

　　鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播，耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結(jié)果。因此，其醫(yī)院感染的預(yù)防與控制至關(guān)重要。需要加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理，延緩和減少耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范，阻斷鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播途徑（強(qiáng)化手衛(wèi)生、實(shí)施接觸隔離、加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒等）。